Кратко и по пунктам — что учитывать при выборе подхода и как оценивать эффективность.
1. Первичная оценка (обязательно)
- тяжесть и длительность симптомов; уровень функциональных нарушений; суицидальный риск; сопутствующие расстройства (депрессия, С/ОЗ, СД); сопутствующая соматика и медикаменты; беременность/лактация; предшествующий ответ на терапию; доступность психотерапии/медикаментов; предпочтения пациентки и семейные/культурные особенности.
- Образец порога: при умеренной/тяжёлой симптоматике или выраженном снижении функционирования чаще рассматривают медикаментозное лечение или сочетание.
2. Этапность (stepped care) — практическая схема
- Шаг 0–1 (низкоинтенсивные вмешательства): психообразование, техники самопомощи, онлайн/групповая терапия — при лёгкой симптоматике и при желании избегать медикаментов. Длительность: $\sim 4$–$8$ недель наблюдения.
- Шаг 2 (индивидуальная психотерапия): когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), ACT, интерперсональная терапия, Mindfulness — стандартно $\sim 8$–$12$ сессий для среднего эффекта; если пациентка предпочитает психотерапию — старт здесь.
- Шаг 3 (медикаментозная терапия): при тяжёлом течении, выраженной коморбидности, неэффективности психотерапии или по желанию пациентки. Типично антидепрессанты (SSRI/SNRI) для генерализованной тревоги.
- Комбинирование: рекомендовано при тяжёлой симптоматике, частичном ответе на одну модальность или быстром восстановлении функции требуется — начать комбинированно или добавить медикамент при неполном эффекте психотерапии.
- Пересмотр и перевод между ступенями по заранее согласованным критериям эффективности/времени (см. ниже).
3. Как учитывать культурные и личные предпочтения
- Выяснить представления о причине тревоги, приемлемые методы помощи и роль семьи/религии.
- Учитывать языковые барьеры, предпочтение консультанта одного пола, стигму в сообществе, использование традиционных практик — обсудить интеграцию или безопасное сосуществование.
- При низкого доверия к медикаментам — усилить психообразование, предложить мониторинг и «пробный» короткий срок с возможностью отмены; встроить выбор пациента в план (shared decision-making).
4. Практические соображения при отказе от медикаментов
- Обеспечить план B: критерии для начала медикаментов (напр., усиление симптомов, новые суицидальные мысли, неадекватная функциональность).
- Предупредить о рисках самолечения и временных ухудшениях; обеспечить частый контакт/мониторинг в начале терапии.
5. Оценка эффективности — что и когда измерять
- Базовая и повторная шкальная оценка:
- GAD-7 — базовый ориентир; пороги: лёгкая $5$–$9$, средняя $10$–$14$, тяжёлая $\ge 15$. Ремиссия часто определяется как GAD-7 <$5$.
- Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) для клинической точности; ремиссия часто HAM-A <$7$.
- CGI-S / CGI-I (Clinical Global Impression): улучшение = CGI-I $\le 2$.
- Функция/качество жизни: WHO-DAS, Sheehan Disability Scale.
- При коморбидной депрессии — PHQ-9 (ремиссия PHQ-9 <$5$).
- Частота оценки: до/в начале лечения; повторно каждые $2$–$4$ недели в острый период; затем каждые $1$–$3$ месяцев при стабилизации.
- Критерии ответа и ремиссии:
- ответ = снижение симптомов на $\ge 50\%$ по шкале;
- частичный ответ = снижение $20$–$49\%$;
- ремиссия = достижение значений ниже указанных клинических порогов (см. выше).
- Временные рамки для решения о смене/добавлении терапии:
- психотерапия: оценить эффект после $\sim 8$–$12$ сессий;
- медикамент: адекватная проба обычно $\sim 6$–$12$ недель на терапевтической дозе.
6. Мониторинг безопасности и привязанность к лечению
- При медикаментах: мониторить побочные эффекты, взаимодействия, суицидальность (особенно в начале), беременность; регулярные визиты и инструкции по прекращению.
- Для психотерапии: оценивать соотношение альянса терапевт–пациент, посещаемость, выполнение домашних заданий; при плохому альянсу — пересмотреть терапевта/метод.
7. Практические рекомендации для клинического решения
- Начните с совместного обсуждения рисков/выгод каждого варианта; если пациентка настойчиво избегает медикаментов и симптоматика не тяжёлая — эмпирически оправдана интенсивная психотерапия с планом контроля и критериями перехода.
- При средней/тяжёлой степени или ухудшении — рекомендовать комбинированный подход.
- Документировать цели (конкретные, измеримые) и timeline для ревью прогресса.
Сводка: учитывайте тяжесть, функциональность, коморбидности, предыдущий опыт и культурные предпочтения; применяйте stepped-care с чёткими критериями перехода; оценивайте эффект шкалами (GAD-7, HAM-A, CGI, WHO-DAS) каждые $2$–$4$ недели; ответ = снижение на $\ge 50\%$, ремиссия = показатели ниже клинических порогов.