Ниже — практический план эпидемиологических, микробиологических/молекулярных исследований и мер контроля при вспышке карбапенем-устойчивых бактерий в ОИТ $ориентированнонаCRE,CRAB,CRPseudomonas,ноприменимвцелом$.

1) Немедленные $покаидутисследования$

Изоляция/кохортирование: всех подтверждённых пациентов разместить в одиночные палаты или ко-хортировать вместе; выделить персонал $повозможности$.Контактные меры: строгая гигиена рук, перчатки и халаты при контакте со всеми пациентами в отделении; ограничить мобильность пациентов и переносы между отделениями.Ограничить посещения/временные запреты на плановые переводы/приём новых пациентов в поражённое отделение по возможности.Интенсивная уборка и дезинфекция поверхностей и оборудования $средства,эффективныепротивграм-:гипохлорит1000ppm,H2O2-спреи/пар,илиодобренныерастворы$; уделить внимание переносимому оборудованию $стетоскопы,УЗИ,ИВЛ$.Начать скрининг контактов и пациентов в отделении $см.ниже$ и усилить антибактериальную дисциплину $antimicrobialstewardship$.

2) Эпидемиологическое расследование $параллельно$

Сформулировать стандартное определение случая $confirmed–клинический/посевнойизолят;probable–колонизацияпоскринингу$.Составить line list: ФИО, пол, возраст, бол.номер, дата поступления/исхода, палата/кровать, симптомы, дата взятия проб, результат, антибиотики, инвазивные манипуляции, устройства $катетеры,ИВЛ$, контакт с другими пациентами/процедуры/персоналом.Анализ времени и места: эпидемиологическая кривая $эпидемиологическоевремяначала$, карта размещения палат/кроватей, поиск высокорисковых процедур/оборудования.Выявить возможные общие источники $местапроцедур,питание,медикаменты,инфузионныерастворы,резервуарыводы$.Провести скрининг «контактов» — все пациенты в отделении + пациенты, находившиеся в тех же палатах/а также пациенты, подвергавшиеся тем же процедурам $эндоскопия,ИВЛ,диализ$.Частота скрининга: при вспышке — при поступлении и затем еженедельно до 3 последовательных отрицательных обследований $илисогласнолокальнымпротоколам$.Рассмотреть аудит соблюдения мер инфекционного контроля $наблюдение/инструктированиеперсонала$.

3) Микробиологические и молекулярные исследования
A. Что собирать

Клинические изоляты от всех подтверждённых случаев $включаяпервыеипоследующиевыделения$.Скрининговые мазки для колонизации: ректальные/перинальные, глоточные/ориф. у пациентов на ИВЛ, раны, катетерные отверстия; для неферментеров — стомовые и рукавные образцы.Пробы окружающей среды: поверхности $клавиатуры,мониторинг$, оборудование, ИВЛ-фильтры, насосы инфузии, раковины/сифоны/сливы/стоки, краны/аэраторы, места подготовке медикаментов/контейнеры с лекарствами, эндоскопы.По обоснованию: пробы от персонала $руки/перчатки,носоглотка$ — не рутинно, только при эпидемиологической необходимости.

B. Быстрая идентификация и тесты по резистентности

Идентификация вида $MALDI-TOFиликлассическая$.Антибиотикограмма $MICдлякарбапенемов$.Фенотипические тесты карбапенемаз $mCIM/eCIM,CarbaNP$, и/или коммерческие ленточные/лабо-полоски $NG-TestCarba5$ для быстрого определения карбапенемаз.Молекулярный ПЦР-скрин $multiplex$ на карбапенемазы: blaKPC, blaNDM, blaVIM, blaIMP, blaOXA-48–like.

C. Подробная молекулярная типизация / WGS

WGS $Illumina$ каждого клинического и ключевых колонизационных/экологических изолятов — для оценки генетической связанности: SNP-анализ, core-genome MLST.Анализ плазмид: long-read $OxfordNanopore/PacBio$ для выделения структуры плазмид и мобильных элементов, гибридная сборка $Illumina+long-read$ чтобы реконструировать плазмиды/транспозоны.Плазмидная типировка $Inc-типирование,PBRT$, S1-PFGE и анализ конъюгабельности $конъюгация/трансформация$ при необходимости — чтобы определить передачу плазмидов между видами.Если многообразие генов/плазмидов: сравнительный анализ локусов устойчивости $integrons,IS-копии$ и их распространение.При необходимости — метагеномика $высокаячувствительность$ для обнаружения резистентных генов в сточных водах/сливах.

D. Интеграция данных

Совместить эпидемиологические линии времени/расположение/контакты с данными WGS для построения вероятных путей передачи $transmissiontree$.Определить, это клональная вспышка $одинштамм$ или межвидовая/плазмидная передача $однаплазмидавразныхвидах$.

4) Уточняющие исследования для источников

Особое внимание на водные резервуары/сливы/раковины/шумы и оборудование с влажной средой $чащерезерваторыдлянеферментеровиAcinetobacter$.Проверить общие устройства/процедуры $эндоскопы,бронхоскопы,УЗИ-щупы,инъекционныезоны,лекарства/растворы$.Провести аудит стерилизации/дезинфекции, правил обращения с многоразовым оборудованием, сменой перчаток и уборкой.Проверить соблюдение процедуры доступа к медикаментам/подготовки инфузионных растворов.

5) Меры контроля и предотвращения распространения
Краткосрочные $срочно,24–72ч$

Изоляция пациентов/кохортирование и выделение персонала.Экстренная проверка и усиление гигиены рук $контрольсоблюдения—наблюдение/обратнаясвязь$.Скрининг всех пациентов в отделении и контактных.Ограничить использование общих приборов; использовать одноразовые изделия где возможно.Интенсивная уборка с проверкой эффективности $контрольчистоты,люминесцентныемаркеры$.Прекращение ненужных антибактериальных назначений; ревизия эмпирической терапии.

Среднесрочные $дни–недели$

Регулярные point-prevalence скрининги $еженедельно$, пока не будет 3 подряд отрицательных.Внедрение/усиление протоколов для процедур, стерилизации и подготовки лекарств.Если источником являются раковины/сливы — рассмотреть повторяющуюся дезинфекцию, удаление засоров, изменение конструкции раковин, физические барьеры $закрытиесливов$, установка обратных клапанов и т. п.Рассмотреть применение средств полной дезинфекции воздуха/поверхностей $вспышечнаяобработкаH2O2паром,УФ-C$ в заражённых палатах между пациентами.

Долгосрочные

Ревизия протоколов инфекционного контроля, обучение персонала.Программы антимикробной политики и мониторинга использования антибиотиков.Модернизация инфраструктуры: изменение конструкции раковин/сливов, санитарных узлов, выделение контактных зон для процедуры.Внедрение системы быстрой диагностики $PCR,Carba5$ для ускоренного принятия решений.

6) Дополнительные рекомендации и ограничения

Скрининг персонала проводить только при явных данных эпидемиологической связи с конкретным персоналом $иначенизкаяэффективностьирискинарушений$.Деколонизация для CRE/CR не рекомендована в рутинной практике $опасностьрецидива,ограниченнаяэффективность$; обсуждать индивидуально в особых ситуациях.Отчётность: уведомить местные органы здравоохранения/инфекционного контроля; рассмотреть возможность внешней консультации микробиолога/эпидемиолога.Критерии окончания вспышки: отсутствие новых случаев в отделении в течение, как правило, 3 последовательных еженедельных скринингов $или2–3инкубационныхпериодаполокальнымрекомендациям$, подтверждённое отрицательными результатами посева/ПЦР и улучшением практик ИК.

7) Практические сроки и приоритеты исследований

Срочно $24–48ч$: подтверждение вида и карбапенемаза $ленточный/PCR$, изоляция пациентов, начальный скрининг контактов.В течение недели: WGS ключевых изолятов для понимания связности; первые результаты ПЦР/Carba5 — в часы/сутки.1–3 нед.: интеграция WGS + эпидемиологии, детальные экологические пробы и, при необходимости, лонг-рид секвенирование плазмидов.Контрольные point-prevalence обследования еженедельно до стабилизации.

8) Типичные результаты и их интерпретация

Клоническая вспышка $одинST/низкийSNP-разброс$: скорее передача пациент→пациент или через общие приборы/персонал.Разные штаммы, но одинаковая плазмида с bla-геном: горизонтальная передача плазмиды $контаминацияинфраструктуры/медикаментов/воды$.Выделение таких же штаммов в сливе/раковине: резервуар окружающей среды → источник повторных колонизаций; требует вмешательства в сантехнику/удаление источника.

Если хотите, могу:

Предложить шаблон line-list и алгоритм скрининга/изоляции.Описать конкретный лабораторный алгоритм $какиетестывкакойпоследовательностииожидаемыесроки$.Помочь интерпретировать WGS-отчёт, если появятся данные.

Готов предоставить детализацию под ваш конкретный микроб $Enterobacterales,Acinetobacter,Pseudomonas$ и под ресурсы вашей лаборатории.