Коротко и по сути.
Как дисбаланс микробиоты способствует развитию C. difficile
- Колонизационная резистентность: нормальная микробиота конкурирует с патогенами за ниши и питательные вещества и продуцирует антимикробные вещества. Антибиотики снижают богатство и разнообразие комменсалов → освободившиеся ниши для C. difficile.
- Нарушение метаболизма желчных кислот: многие кишечные бактерии превращают первичные желчные кислоты в вторичные, которые подавляют рост C. difficile; после антибиотиков доля этих бактерий падает → относительное увеличение первичных желчных кислот, что способствует прорастанию спор C. difficile.
- Снижение продукции короткоцепочечных жирных кислот (SCFA): ухудшает барьерную функцию эпителия и местный иммунитет, облегчая колонизацию и воспаление.
- Споры C. difficile устойчивы к антибиотикам и сохраняются в среде/кишечнике, потому после подавления комменсалов споры «прорастают» и вызывают инфекцию.
Факторы риска: широкоспектральные антибиотики, длительная или повторная антибактериальная терапия, пожилой возраст, госпитальная среда, ингибиторы протонной помпы.
Стратегии профилактики
- Антибиотикостюардшип: назначать узко‑спектральные препараты, минимально эффективную дозу и продолжительность; избегать неоправданых антибиотиков.
- Выбор терапии при первичной инфекции: по рекомендациям предпочтительны фидаксомицин или ванкомицин; фидаксомицин ассоциирован с меньшей частотой рецидивов.
- Меры контроля инфекции: изоляция больных, перчатки/халаты, мытьё рук с мылом (споры плохо деактивируются спиртовыми гелями), уборка поверхностей спорицидами (напр., на основе гипохлорита).
- Снижение других рисков: избегать ненужного приёма ингибиторов протонной помпы.
- Профилактические пробиотики: данные неоднородны; некоторые мета‑анализы показывают снижение риска, если пробиотики стартуют одновременно с антибиотиком, но эффективность зависит от штамма и популяции; осторожность у иммуносупрессированных пациентов.
Стратегии восстановления микробиома при/после CDI
- Фекальная микробиота‑терапия (FMT): высокоэффективна при рецидивах (эффективность порядка $80\text{–}90\%$), применяется при повторных рецидивах; варианты введения — колоноскопия, клизма, капсулы. Требует тщательного скрининга доноров и учёта рисков (передача инфекций, потенциальные метаболические эффекты).
- Вагинальные/стандартизованные живые биотерапевтические препараты: зарегистрированные продукты (например, Rebyota, SER‑109) предлагают стандартизированную восстановительную терапию — альтернатива традиционному FMT.
- Моно‑антитела против токсина (bezlotoxumab): при лечении острой инфекции у пациентов с высоким риском рецидива снижают вероятность повторного эпизода (в исследованиях — примерно на $\approx 10\%$ в абсолютных величинах).
- Диета и пребиотики: увеличение пищевых волокон способствует восстановлению SCFA‑продуцирующих бактерий; пребиотики могут поддержать репопуляцию комменсалов.
- Избегать повторной/лишней антибиотикотерапии; при необходимости — выбирать препараты с меньшим риском рецидива.
Краткие практические рекомендации для клинициста
- При назначении антибиотика учитывать риск CDI; применять stewardship.
- При первой CDI выбирать рекомендованную терапию (фидаксомицин/ванкомицин) и рассматривать bezlotoxumab у пациентов с высоким риском рецидива.
- При ≥2 рецидивах — обсуждать FMT или одобренные живые биопрепараты.
- Поддерживающие меры: контроль инфекций, мытьё рук, очистка помещений, диета с клетчаткой; осторожность с пробиотиками у уязвимых пациентов.
Если нужно, могу кратко перечислить рекомендованные показания для FMT и алгоритм выбора между FMT, живыми биопрепаратами и bezlotoxumab.