Кратко — сначала о причинах рецидивов (чтобы понимать цели терапии): биоплёнка — микробная популяция в матриксе (ПЭС/экополимер), с пространственной и физиологической гетерогенностью, низким метаболизмом, персистентными клетками, включённой передачей генов и сигнализацией (QS). Это даёт: плохую диффузию лекарств/антител, высокую толерантность (MBEC значительно выше MIC), уклонение от иммунитета и источник повторной селекции/релокации инфекции.
Практические стратегии лечения и профилактики (с пояснениями):
1. Устранение источника
- По возможности удалить/заменить инфицированный катетер/имплантат или выполнить хирургическую санацию очага — единственный надёжный путь разрушить большую часть биоплёнки и предотвратить рецидив.
2. Комбинированная антибактериальная тактика
- Комбинировать антибиотики с разными механизмами действия и/или с биофильм-активными агентами (синергизм) и выбирать терапию, учитывая и плазмидную/биоплёночную устойчивость.
- Ориентироваться не только на MIC, но и на MBEC; MBEC часто существенно выше: $MBEC\sim 10^2\text{-}10^4\times MIC$.
- Пролонгированная/высокая концентрация местно (см. локальная доставка) вместо/в дополнение к системной терапии.
3. Местная доставка и «lock»-терапии
- Антибиотик-лок (для сосудистых катетеров) или локальное введение в полость/вшивание в цемент/поверхность импланта для достижения высоких локальных концентраций.
- Возможные растворы: антибиотик в комбинации с этанолом/EDTA/тауролидином или антисептиками; выбирать с учётом совместимости и токсичности.
4. Разрушение матрикса и «дисперсия» биоплёнки
- Энзимы/ферменты: DNase (разрушает внеклеточную ДНК), протеазы, специфические деполимеразы (напр., альгинат-лиаза для P. aeruginosa).
- Диспергирующие молекулы: D‑аминокислоты, сигнальные липиды (в разработке) — снижают адгезию и облегчают действие антибиотиков.
- Использовать сочетание разрушителя матрикса + антибиотик для повышения эффекта.
5. Кворум-сенс-инхибиторы и кворм‑квирчинг
- Ингибиторы QS (лактонгидролазы, фураноны и др.) уменьшают координацию биоплёнкообразования и вирулентность; полезны в сочетании с антибиотиками.
6. Биологические агенты (альтернативы/адъюванты)
- Бактериофаги и фаговые деполимеразы: разрушают матрикс и/или лизируют клетки, хороши при рекальци-трантных биоплёнках; рассматривать фагококтейли и тестирование чувствительности.
- Антимикробные пептиды, наночастицы (серебро, липосомы) — могут проникать и нарушать структуру.
7. Физические методы
- Ультразвук (соновибрация) для дисперсии биоплёнки и улучшения проникновения антибиотиков.
- Фотодинамическая терапия (генерирует ROS), холодная плазма — в экспериментальной/специфической клинике.
8. Модификация иммунного ответа
- По возможности снижение уровня иммуносупрессии. Поддерживающая терапия: G‑CSF/колонии‑стимулирующие факторы, замещение иммуноглобулинами (при дефиците) или гранулоцитарные трансфузии у глубоко нейтропеничных больных.
- Перспективно — пассивная иммунотерапия (моно‑/поликлональные антитела) против компонентов биоплёнки/адгезинов.
9. Профилактика (особенно для иммуно‑компрометированных)
- Минимизировать инвазивные устройства и их длительность; раннее удаление, если не нужны.
- Строгая асептика при установке/обслуживании; «bundle»‑подходы по уходу за катетерами.
- Антимикробные/антиадгезивные покрытия имплантов: PEG-гидация, зет‑ионные покр., хлоргексидин‑/рифампицин‑импрегнированные катетеры, антимикробные связки (уменьшают адгезию и первичную колонизацию).
- Антисептические протоколы для кожи и ран (хлоргексидин, povidone‑iodine) и использование превентивных lock‑растворов у пациентов с высоким риском.
- Вакцинация, если доступна (напр., S. aureus вакцины в разработке) и оптимизация базовой иммунной защиты.
10. Диагностика и мониторинг
- При подозрении на биоплёнку: посевы после сонокации удалённых устройств, молекулярная идентификация и тестирование устойчивости фаг/энзим/антибиотик в биоплёночном контексте (MBEC).
- Клинический мониторинг рецидивов и коррекция стратегии (комбинации/локальная терапия/удаление).
Ключевое правило: комбинировать механическое/хирургическое удаление источника + методы, разрушающие матрикс/диспергирующие биоплёнку + локальную доставку/сильные антибактериальные меры, и одновременно оптимизировать иммунный статус и профилактику. Выбор конкретных средств и схем индивидуализировать по возбудителю, чувствительности, типу импланта и состоянию иммунитета пациента.