Кратко: нормальный сывороточный Fe не исключает разных причин анемии — важно думать о функциональной железодефицитной эритропоэзе, воспалительной анемии, наследственных и костномозговых нарушениях, гемолизе и др. Ниже — гипотезы, ожидаемые лабораторные признаки/тесты и ключевые клеточные/физиологические механизмы.
1) Анемия воспаления / функциональная недостаточность железа (anemia of chronic disease, ACD)
- Механизм: ↑цитокины (IL‑6) → ↑гепцидина → деградация ферропортина → блок вывода Fe из макрофагов и энтероцитов → «сепарирование» запасов от эритропоэза.
- Ожидаемые тесты: ферритин норм‑высокий, TIBC ↓, TSAT ↓, CRP/ESR ↑, гепцидин ↑ (если доступно), sTfR норм/↓; костномозговые запасы Fe — присутствуют.
- Типичный паттерн: ферритин норм/высок при низкой доступной железе.
2) Ранний или маскированный дефицит железа
- Механизм: истощение запасов до снижения сывороточного Fe; при одновременном воспалении ферритин может быть нормальным.
- Ожидаемые тесты: ферритин ↓ ($<30\text{ng/mL}$), TIBC ↑, TSAT ↓ ($<20\%$), sTfR ↑; положительный FOBT/источник кровопотери.
- Диагностический подход: sTfR и индекс $\text{sTfR}/\log (\text{ферритин})$ помогают отличить от ACD.
3) Функциональная нехватка железа при стимулированной эритропоэзе (например, терапия ЭСА)
- Механизм: высокий эритропоэтический спрос «истощает» доступное железо несмотря на нормальный сывороточный Fe.
- Тесты: высокий ретикулоцитный ответ при недостаточной TSAT/ферритине; измерять TSAT/ферритин.
4) Сидеробластная анемия (наследственная или приобретённая)
- Механизм: дефекты синтеза гемa → накопление Fe в митохондриях эритробластов (кольцевые сидеробласты) → много запасов Fe, но неэффективный гем-синтез.
- Тесты: костномозговая пункция с окраской Prussian blue — кольцевые сидеробласты; ферритин ↑, сывороточный Fe может быть норм/высок; генетическое тестирование (ALAS2, SLC25A38) и токсические причины (свинец, изониазид).
5) Талассемия (особенно талассемия‑микроцитоз при нормальном Fe)
- Механизм: генетический дефект глобингенеза → малый MCV при нормальных/повышенных запасах Fe.
- Тесты: Hb‑электрофорез (↑HbA2 при β‑талассемии); высокий RBC при низком MCV; ферритин норм.
6) Хроническая почечная недостаточность / низкий EPO
- Механизм: ↓секреции эритропоэтина → гипопластическая эритропоэз.
- Тесты: уровень креатинина/скорости клубочковой фильтрации, низкий EPO, нормальные запасы Fe при отсутствии сопутствующих причин.
7) Гемолиз
- Механизм: разрушение эритроцитов → ретикулоцитоз; сывороточный Fe часто норм/повышен за счёт утилизации Hb.
- Тесты: LDH ↑, неконъюгированный билирубин ↑, гаптоглобин ↓, ретикулоциты ↑, прямые/непрямые тесты Кумбса.
8) Апластические состояния, миелодиспластические синдромы, инфильтрация костного мозга
- Механизм: нарушение производства кровяных клеток; запасы железа могут быть норм/повышены.
- Тесты: панцитопения или одноцитопения, костномозговая биопсия/цитогенетика.
Практический минимальный набор исследований при нормальном Fe и анемии (чтобы сузить причину)
- CBC с индексами (MCV), ретикулоциты, периферическая кровь
- Ферритин, сывороточное Fe, TIBC → TSAT: $\text{TSAT}=\frac{\text{Fe}}{\text{TIBC}}\times 100\%$ - sTfR и индекс $\frac{\text{sTfR}}{\log (\text{ферритин})}$ (для дифференциации IDA vs ACD)
- CRP/ESR, гепцидин (если доступно)
- Печеночно‑почечные пробы, уровень EPO
- Hb‑электрофорез (талассемия), анализ на гемолиз (LDH, билирубин, гаптоглобин), FOBT/эндоскопия при подозрении на скрытую кровопотерю
- При подозрении на сидеробластную анемию или МДС — костномозг с окраской Prussian blue и цитогенетикой.
Ключевая мысль: нормальный сывороточный Fe — ненадёжный одиночный тест. Интерпретируйте в сочетании с ферритином, TSAT, TIBC, sTfR, воспалительными маркёрами и клиникой; выбор дальнейших тестов направлен на дифференциацию функционального ограничения железа, истинного дефицита, наследственных нарушений синтеза Hb, гемолиза и костномозговой патологии.