Ниже — практическая поэтапная стратегия обследования пациента с нарастающей утомляемостью и сниженной переносимостью нагрузки при «нормальных базовых тестах», перечень вероятных причин по системам и какие функциональные тесты наиболее информативны и почему.

Первичное $повторное$ оценивание — быстро и целенаправленно

Детальный анамнез: характер и динамика усталости $времясуток,связьсфиз.нагрузкой,наличиепост-эксертнойслабости$, сопутствующие симптомы $одышка,боливгруди,обмороки,ночнаяпотливость,потерявеса,нарушениясна,когнитивныенарушения,депрессия/тревога$, лекарства $включаястатины,бета‑блокаторы,антидепрессанты$, употребление алкоголя/наркотиков, работа, физическая активность, недавние инфекции.Осмотр: бодрствование, ВЧД, сердечно‑легочный статус, неврологический осмотр $мышечнаясила,тонус,рефлексы$, признаки системного заболевания $лимфаденопатия,сыпь,артрит,отеки$.Повторная проверка «базовых» тестов, если не делали недавно: общий анализ крови, биохимия $электролиты,креатинин,печеночныепробы$, Т4 свободный и TSH, глюкоза/ГЛТ и HbA1c, ферритин/железо/ТС/ТЖ, С‑реактивный белок/ESR, В12/фолаты, общий анализ мочи. Многие скрытые причины выявляются при повторном тесте.

Пошаговый план дальнейшего обследования
Шаг 1 — исключить «угрожающие» состояния $срочно$

Красные флаги: стенокардия/НЖБ/синкопе/последовательная гипоксия, выраженная потеря веса, лихорадка, выраженная слабость, признаки миокардита/тромбоэмболии. При наличии — срочная госпитализация и целенаправленная гиподиагностика.

Шаг 2 — кардиологическое направление $приподозрениинасердечнуюпричину$

Электрокардиограмма $еслинеделалииличтобысравнитьдинамику$.Суточный монитор $Холтер$ — для выявления аритмий, пароксизмальной недостаточности.Эхокардиография $тревогазасистолическую/диастолическуюдисфункцию,клапанныепороки,легочнаягипертензия$.Нагрузочные тесты: тредмил/велоэргометрия или стресс‑эхо $еслиподозрениенаишемию$.Кардиопульмональная нагрузочная проба $CPET$ — ключевой тест, см. ниже.BNP/NT‑proBNP при подозрении на сердечную недостаточность; тропонин при подозрении на ишемию/миокардит.

Шаг 3 — пульмонологическое направление

Спирометрия с бронхолитиком; оценить ОФВ1, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ.Лёгочная диффузионная способность $DLCO$ — важна при подозрении на ИЛЗ, ПЭ, лёгочную сосудистую патологию.Рентгенография грудной клетки; по показаниям — HRCT.6‑минутный тест ходьбы $6MWT$ с сатурацией; ночная пульсоксиметрия / полисомнография $приподозрениинаСАБА/сонноеапноэ$.CPET — позволяет разделить легочную и кардиальную причины $см.ниже$.

Шаг 4 — метаболические/эндокринные причины

Железодефицитная анемия: гемоглобин, MCV, ферритин, сыворотное железо, насыщение трансферрина $TSAT$. Помните: у хронически больных ферритин может быть «нормальным» при воспалении — смотрите TSAT.ЩЖ: TSH, свободный T4.Надпочечники: при наличии симптомов — утренний кортизол, при необходимости ACTH‑стимуляция.Глюкоза/инсулин, HbA1c, липиды.Витамин B12, фолаты.При подозрении на миозиты: креатинкиназа $КК$, антитела миозитов.

Шаг 5 — неврологические/психологические причины

Скрининг на депрессию/тревогу $PHQ‑9,GAD‑7$.Неврологический осмотр; при подозрении на миастению — тест с анти‑AChR антителами и неоднократные провокационные тесты; электромиография $ЭМГ$ и исследование нервно‑мышечной передачи.При подозрении на миопатию или нейропатию: CK, ЭМГ/НДП.При вегетативной дисфункции: tilt‑table $ортостатическаяпроба$, мониторинг частоты сердечных сокращений при смене положения, тесты сердечной вегетативной регуляции.При соматоформных/хронических усталостных синдромах — комплексный соматопсихиатрический подход.

Шаг 6 — инфекционные/воспалительные причины

При анамнезе: серология EBV/CMV, боррелиоз $попоказаниям$, HIV.Общий анализ крови, CRP, ESR; при системной картине — ANA, ревматоидный фактор, другие аутоантитела.

Шаг 7 — редкие/специфические

Митохондриальные/метаболические заболевания: лактат/пируват в покое и после нагрузки, генетические тесты при подозрении.Лекарственно‑индуцированная утомляемость — пересмотреть список средств.Post‑COVID синдром / длительный COVID — оценить по клиническим критериям; CPET часто информативен.

Вероятные причины по системам $неисчерпывающе$

Кардиологические: ишемическая болезнь сердца, постмиокардит, сердечная недостаточность $включаядиастолическую$, аритмии $пароксизмальнаятахикардия,брадикардия$, клапанные пороки, легочная гипертензия, синдром пост‑COVID.Респираторные: ХОБЛ, астма $вт.ч.эргоспецифическая$, интерстициальные заболевания легких, лёгочная эмболия $вт.ч.хроническая$, обструктивное апноэ сна, дефицит DLCO, микроциркуляторные нарушения.Метаболические/эндокринные: анемии $железодефицит,хроническиеболезни$, гипотиреоз/гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, дефицит B12/фолатов, хроническая интоксикация, дефицит витаминов.Неврологические и мышечные: миопатии $включаястатин‑индуцированные$, миастения, периферическая нейропатия, поствирусные миалгии, синдром хронической усталости.Психогенные/психиатрические: депрессия, генерализованная тревога, соматоформные расстройства, дефицит сна/хроническая бессонница.Системные/воспалительные/инфекционные: хронические вирусные инфекции, ревматологические заболевания, саркоидоз.Деградация физической формы $дездекондэнсинг$ и функциональные причины — самостоятельная, но частая причина.

Какие функциональные тесты наиболее информативны и что они дают

Кардиопульмональная нагрузочная проба $CPET,VO2max$Наиболее ценный тест при неясной причине снижения переносимости нагрузки.Что даёт: пиковая VO2 % от предсказанного — общий показатель переносимости; анаэробный порог $AT$ — ранняя утомляемость/метаболическое ограничение; VE/VCO2 slope — вентиляционная эффективность $\uparrow присердечнойнедостаточностиилилёгочномсосудистомпоражении$; O2‑pulse $VO2/HR$ — показатель ударного объёма/сердечного выброса; сатурационная динамика $напр.,десатурация$ — лёгочная проблема; ранняя утомляемость с нормальной VO2 указывает на периферические/психогенные причины.Интерпретация: пик VO2 <80% — патологическое снижение; VE/VCO2 >34–36 — вентил. неэффективность/сердечная/легочная вазкулярная патология; ранний AT (<40% предсказанного) — метаболическая/мышечная причина.

6‑минутный тест ходьбы $6MWT$

Простой, отражает функциональный статус в реальной жизни; удобен для мониторинга; значимая десатурация (>4% или ниже 88%) — тревожный признак.

Спирометрия и DLCO

Спирометрия определяет обструкцию/ограничение; DLCO особенно важен при ИЛЗ, эмфиземе, лёгочной сосудистой болезни или анемии.

Эхокардиография $включаястресс‑эхо$

Оценивает функцию ЛЖ/ПЖ, клапаны, оценку давления в лёгочной артерии; стресс‑эхо выявляет ишемию и функциональные ограничения.

Холтер/нагрузочные ЭКГ/стресс‑тест

Для выявления пароксизмальных аритмий или ишемии, которые могут давать утомляемость и снижение толерантности.

Полисомнография

При подозрении на сонное апноэ, выраженную дневную сонливость или роль нарушения сна в утомляемости.

Тесты на вегетативную дисфункцию $tilt‑table,частотасердц/АДприсменеположения$

При ортостатических жалобах, головокружении, вазовагальных/постуральных симптомах; выявляет POTS, ортостатическую гипотензию.

ЭМГ и НДП $нейродиагностика$

При подозрении на миопатии/нейропатии/миастению.

Лабораторные тесты при нагрузке: лактат до и после нагрузки

Полезно при подозрении на метаболические/митохондриальные нарушения.

Практическая последовательность $пример$

День 0–7: повторный базовый скрининг $CBC,ферритин,TSH,биохимия,CRP,В12,HbA1c$, PHQ‑9/GAD‑7, оценка сна и лекарств.1–4 недели: если базовые тесты не объясняют — спирометрия + DLCO, 6MWT с сатурацией, ЭхоКГ, Холтер; направление к кардиологу/пульмонологу по результатам.2–8 недель: при неясном результате — CPET $ключевой$, полисомнография при подозрении, ЭМГ/CK при мышечных жалобах, дополнительные серологические/аутоиммунные тесты.При положительных/патологических находках — целенаправленное лечение и наблюдение; при отрицательных — мультидисциплинарный подход $реабилитация,физиотерапия,психотерапия,программапонаращиваниюнагрузки$.

Интерпретация и организация дальнейших действий

CPET часто решает дилемму: кардиальная, лёгочная, периферическая $мышечная$ или психогенная причина. Исходя из паттерна — направлять к соответствующему специалисту.Если всё «нормально», но жалобы сохраняются — рассмотреть мультифакториальную этиологию: де‑кондиционирование + нарушение сна + субклинический дефицит $ферритин/В12$ + психоэмоциональные факторы; полезна программа восстановительной физреабилитации и поведенческая терапия.Документировать объективные меры функционального статуса $6MWT,VO2max$ для мониторинга динамики.

Ключевые клинические признаки, требующие приоритета/срочности

Нестабильная стенокардия, новые серьёзные аритмии, синкопе, выраженная гипоксемия, признаки системного воспаления/рака, выраженная потеря веса — срочное дообследование и госпитализация.

Если нужно, могу:

Сформировать чек‑лист обследований для амбулаторного использования.Подготовить алгоритм в виде блок‑схемы $простаясхемашаг‑за‑шагом$.Разработать примерный набор тестов для конкретного клинического сценария $молодойспортсмен,пожилойпациент,пациентпослеCOVID$.