Диагностическая карта (структура оценки)
- Общие данные: анамнез, диагноз, сопутствующая патология, протез/Ортез — дата выдачи и состояние.
- Скрининг безопасности: сердечно‑сосудистые риски, активные инфекции, трофические изменения кожи, наличие боли/тромбоза, баланс протеза. Показатели‑флаги: ЧСС > $85\%H{R}_{max}$ — остановка/коррекция; где $H{R}_{max}=220-\text{age}$.
- Функциональные шкалы и тесты (базовая батарея):
- Моторика/функция: GMFCS (для ДЦП) / уровень ампутации / постполиомиелитная классификация.
- Сила: MRC 0–5 или динамометрия — если динамометрия, фиксировать Н (или кг).
- Тонус: Modified Ashworth Scale (MAS) $0-4$.
- Равновесие: Berg Balance Scale (BBS, $0-56$).
- Ходьба: скорость ходьбы (м/с), 6‑минутный тест (6MWT, м), TUG (с).
- Выносливость/аэробная способность: 6MWT или прерывистый тест; RPE (Borg) при нагрузке.
- Функциональная независимость: FIM или Barthel.
- Боль/усталость/качество жизни: VAS (боль) $(0-10)$, Fatigue Severity Scale, QoL‑опросники.
- Осмотр ОМТ/протеза: ДП/ПДО в суставах (°), длина конечности, состояние кожи — ROM и контрактуры в градусах: указать ограничения (например, сгибание колена < $90^{\circ }$).
- Частота оценок: базовая — перед стартом; повторная — каждые $4-8$ недель; итоговая — через $12$ недель.
Приоритеты программы (в порядке важности)
1. Безопасность и адаптация протеза/ортеза; профилактика осложнений (контрактуры, пролежни, боли).
2. Стабильность корпуса и контроль позы; профилактика падений.
3. Снижение болевого и спастического синдрома до функционального уровня.
4. Увеличение силы опорных и сглаживающих мышечных групп.
5. Улучшение выносливости и аэробной работоспособности.
6. Тренировка специфических навыков: ходьба с протезом/опорой, перенос веса, подъем по ступеням.
7. Социальная интеграция, уверенность, самостоятельность в ADL.
Методы и параметры интенсивности (общие принципы)
- Индивидуализация: ориентироваться на исходную функцию, утомляемость, болевой порог.
- Интенсивность аэробной нагрузки: использовать RPE (Borg 6–20) — целевой диапазон $12-14$ (умеренно тяжело) для большинства; при легкой подготовке $10-12$. При возможности контролировать ЧСС: $50\%-70\%H{R}_{reserve}$ (карвонен) или $50\%-70\%H{R}_{max}$.
- Силовая тренировка:
- Для дефицита силы: начальная интенсивность $40\%-60\%1RM$, прогресс к $60\%-80\%1RM$ по мере адаптации.
- Повторы/подходы: $8-15$ повторов, $1-3$ подхода; восстановление $1-2$ минуты.
- Альтернатива 1RM: использовать 10RM или субъективную нагрузку (RPE $6-7/10$).
- Периодизация: микроциклы $1$ неделя, фазирование: адаптация ($1-4$ неделя), прогрессия ($5-8$), интеграция функционала ($9-12$).
- Интервальные методы для выносливости: работа/отдых $1:1$ или $2:1$ (например, ходьба/пауза $1-3$ мин).
- Частота занятий: $3$ раза в неделю целенаправленно + ежедневные домашние упражнения (коррекция постуры, ROM).
- Продолжительность сессии: $45-60\mathrm{мин}$ (включая разминку и восстановление); при высокой утомляемости — $20-30\mathrm{мин}$ адаптированно.
- Специфические методы для групп диагнозов:
- ДЦП: акцент на кор‑контроль, НПФ‑тренировки (задачевая), НМ‑стабилизация, нейромышечная электрическая стимуляция (NMES) при показаниях.
- Последствия полиомиелита: стимулирование слабых мышц, осторожность с перегрузкой паретичных мышц (избегать переутомления), укрепление компенсирующих мышц, энергетический менеджмент (фрагментированные тренировки).
- Ампутации: тренировка промежуточного звена (стабилизация таза, противоположной конечности), обучению походке с протезом, силовая работа бедра и корпуса, контроль кожи/сидения протеза.
Структура сеанса (пример)
- Разминка $8-10\mathrm{мин}$: дыхание, подвижность, легкая кардио.
- Основная часть $25-35\mathrm{мин}$:
- силовые упражнения (многосуставные) $2-3$ упражнения по $8-15$ повторов;
- баланс/проприоцепция $5-10\mathrm{мин}$;
- ходьба/аэробика/интервалы $10-15\mathrm{мин}$.
- Заминка/растяжка/запись самочувствия $5-10\mathrm{мин}$.
Критерии оценки результата (объективные и клинически значимые)
- Ходьба:
- скорость ходьбы: прирост $\ge 0.10m/s$ — клинически значимый.
- 6MWT: прирост $\ge 10\%$ или $\ge 30\mathrm{m}$.
- TUG: уменьшение времени на $\ge 10\%$ или $\ge 3\mathrm{s}$.
- Сила: прирост динамометрии $\ge 10\%$ или повышение на $\ge 1$ балл по MRC в ключевых группах.
- Баланс: BBS — прирост $\ge 6$ баллов (в зависимости от популяции — ориентировочно).
- Тонус: уменьшение MAS на $\ge 1$ балл.
- Боль/усталость: снижение VAS на $\ge 2$ балла; улучшение Fatigue Scale на $\ge 10\%$.
- Функция/независимость: улучшение FIM/Barthel на клинически значимые баллы (зависит от исхода).
- QoL: улучшение на $\ge 10\%$ по используемому опроснику.
Мониторинг и критерии прекращения/коррекции
- Остановка/изменение сессии при: нарастании острой боли, появлении отека/покраснения в конечности, пролежней, симптомов DVT, выраженной гипотензии/гипертензии, ЧСС > $85\%H{R}_{max}$, RPE > $17$ (для большинства).
- Коррекция при признаках перегрузки у постполиомиелитных пациентов — снизить объём и увеличить частоту сессий (фрагментированная нагрузка).
- Для ампутантов — ежедневный контроль состояния кожи в месте прилегания протеза; при проблемах — временно перевести на упражнения без нагрузки через протез.
Примерная программа на $12$ недель (фазы)
- Фаза адаптации ($1-4$ неделя): низкоинтенсивная силовая ($40\%-50\%1RM$), RPE $10-12$, аэробика $15-20\mathrm{мин}$, акцент на ROM и баланс.
- Фаза прогрессии ($5-8$ неделя): увеличить интенсивность до $50\%-70\%1RM$, интервалы аэробики $20-30\mathrm{мин}$, функциональные упражнения.
- Фаза интеграции ($9-12$ неделя): целевые задачи (ходьба по маршруту, лестницы), силовая работа $60\%-80\%1RM$ при переносимости, оценка результатов.
Короткие рекомендации по документированию
- Фиксировать: нагрузку (веса/резистентность), повторения/сеты, RPE, ЧСС, болевой уровень (VAS), статус кожи/протеза после занятия.
- Переоценка полной батареи каждые $4-8$ недель; при отсутствии положительной динамики — ревизия целей и методов.
Если нужно, могу составить конкретную 12‑недельную программу с упражнениями и примерными нагрузками для каждого диагноза отдельно.