Кратко — какие изменения и как отличить «спортивное сердце» от патологии при скрининге подростков.
Что наблюдается у выносливых спортсменов (долгосрочные адаптации)
- Сердце:
- Увеличение объёма левого желудочка (LV) — преимущественно эксцентрическая гипертрофия: увеличена конечная диастолическая камера и масса миокарда при сохранённой/повышенной функции.
- Лёгкое утолщение стенки LV (физиологическая гипертрофия), часто симметричное.
- Увеличение правого желудочка (RV) и предсердий (особенно левого) — предикат большей ударного объёма.
- Низкий покойный пульс (вазальная тонус) и увеличенный ударный объём, сохранённая/улучшенная диастолическая функция.
- Иногда небольшие очаги контрастирования у места прикрепления (LGE) на СMR, чаще клинически незначимы у молодых спортсменов.
- Сосуды и метаболизм:
- Повышенная капилляризация скелетных мышц, улучшенная эндотелиальная функция, пониженное периферическое сосудистое сопротивление и в среднем более низкое артериальное давление в покое.
- Адаптация коронарного и периферического сосудистого русла (увеличение просвета артерий, лучшая реактивность).
Критерии и признаки, помогающие отличить «спортивное сердце» от патологии (алгоритм мышления при скрининге подростка)
- История и симптомы (важнейшие):
- Тревожные «красные флаги»: обмороки/предобморочные состояния при нагрузке, приступы боли в груди при нагрузке, пароксизмы сильных желудочковых аритмий, семейный анамнез внезапной смерти/кардиомиопатии — направляют на углублённое обследование.
- ЭКГ:
- Часто у спортсменов: синусовая брадикардия, Н‑I степени АВ‑блок, ранняя реполяризация, изолированные высокий вольтажи для LVH.
- Патологично: глубокие инвертированные Т‑волны в боковых/передних отведениях (вне ожидаемых возрастных/этнических норм), патологические Q‑зубцы, стойкие ST‑депрессии, частые/полиморфные желудочковые экстрасистолы — требует дообследования.
- Эхо (ключевые различия):
- «Спортивное сердце»: симметричная умеренная гипертрофия стенок, увеличенный LV диастолический диаметр, сохранённая/повышенная фракция выброса и нормальная/улучшенная диастолическая функция.
- HCM подозрение: выраженная асимметричная гипертрофия (особенно перегородки), часто при относительно небольшом LV объёме, диастолическая дисфункция. У взрослых обычно стенка ≥ $15\text{мм}$ считается патогенной; у подростков опираются на z‑скор и индексацию к BSA — z‑скор стенки > $+2$–$+3$ вызывает подозрение.
- DCM / патологическая дилатация: выраженное увеличение камер с низкой систолической функцией (снижение EF) — не типично для тренированного сердца.
- Правый желудочек и ARVC:
- Физиологическая RV‑дилатация при выносливости обычно без региональных акинезий, с сохранённой функцией и без частых желудочковых аритмий.
- ARVC: локальные акинезии/дискинезии, серьезные нарушения ритма, фиброз на CMR — патологично.
- Динамическая оценка (очень информативна):
- Детрэннинг (прекращение тренировки) в течение примерно $3\text{месяцев}$ — при физиологическом ремоделировании размеры камер и толщина стенки уменьшаются; при генетической кардиомиопатии изменения обычно не обратимы.
- CMR и маркеры ткани:
- CMR с LGE: фокусный интерстициальный фиброз вне характерных зон (не только точка вставки) — подозрительно. Отсутствие LGE или LGE только в области вставки чаще физиологично.
- Дополнительные тесты:
- Холтер, нагрузочные тесты, генетическое тестирование и семейный скрининг при подозрении на наследственные кардиомиопатии.
Практические пороги и подсказки (ориентиры)
- LV wall thickness: у взрослых > $12\text{мм}$ — необычно для «чистого» спортсмена; ≥ $15\text{мм}$ — высоко подозрительно на HCM. У подростков пользуются z‑скором относительно возраста/роста; z‑скор > $+2$–$+3$ — сигнал к углублённому обследованию.
- Реверсия после детренинга $\sim$$3\text{мес}$ — в пользу физиологического ремоделирования.
- Любые «красные флаги» (симптомы, семейный анамнез, патологический ЭКГ, высокая нагрузочная аритмия, LGE вне вставочных зон) — направляют на CMR, генетику и кардиологическое наблюдение.
Краткое резюме
- У выносливых подростков типично увеличение размеров камер, умеренная симметричная гипертрофия и высокая ударная способность при нормальной функции и благоприятных электрокардиографических признаках.
- Подозрение на патологию вызывает асимметричная/чрезмерная гипертрофия, уменьшенный LV‑камерный объём при толстой стенке, снижение функции, патологические ЭКГ‑изменения, симптомы и семейный анамнез.
- Для дифференциации используют анамнез/симптомы, ЭКГ, Эхо, при необходимости CMR, Holter, тест с детренингом и генетическое тестирование.
Если нужно, могу привести шаблон скрининговой схемы шаг‑за‑шагом (алгоритм) для подростка.