Цель триажа — максими­зировать число спасённых/выживших при ограниченных ресурсах, обеспечив справедливую, прозрачную и клинически обоснованную расстановку приоритетов.
Принципы
- Максимизация пользы (утилитарный аспект): направлять ресурсы туда, где они дают наибольший шанс выживания или наибольшее число выигранных лет жизни.
- Клиническая обоснованность: решения на основании объективных признаков и прогнозов.
- Справедливость и недискриминация: запрет на произвольную дискриминацию по полу, расе, социальному положению и т.п.
- Прозрачность, последовательность и подотчётность: заранее утверждённые протоколы, документирование, механизм апелляции.
- Разделение ролей: выделение независимых офицеров триажа, чтобы лечащие команды могли фокусироваться на уходе.
- Паллиативная помощь: для тех, кому ресурсы не выделены — обеспечение комфорта и облегчения страданий.
Классификация и критерии приоритетности (общая модель)
- Категории: минимальные (зелёные), отложенные (жёлтые), немедленные (красные), ожидающие/безнадёжные (чёрные/серые), погибшие. Часто используют START/SALT для массовых поступлений и SOFA/скоры для интенсивной терапии.
- Базовые клинические критерии для первичного быстрого отбора (пример START):
1) Если человек не дышит после базовой коррекции положения — маркируется как мёртвый/ожидающий (чёрный).
2) Если дышит, оценить частоту дыханий: $\text{RR}>30$ — высокий приоритет (красный).
3) Если $\text{RR}\le 30$, проверить перфузию: отсутствие радиального пульса или наполнение капилляра $\text{CR}>2\text{сек}$ — красный.
4) Если перфузия удовлетворительная, проверить сознание: не исполняет простые команды — красный; исполняет — жёлтый или зелёный (пешие раненые — зелёные).
- Госпитальный/интенсивный триаж: использование объективных прогностических шкал (например, $\text{SOFA}$) для определения вероятности выживания и ресурсоёмкости; при экстремальном дефиците ресурс может применяться порог: пациенты с прогнозом крайне низкого выживания (например, $\text{SOFA}$ выше заранее установленного значения) переводятся в категорию низкого приоритета для ИВЛ/ИЦП.
- Критерии приоритета в порядке важности: вероятность выживания с вмешательством, срочность (временная чувствительность), требуемые ресурсы (соотношение пользы/струемкости ресурсов), возрождение функции и качество жизни после вмешательства — всё это должно быть просчитано и применено единообразно.
Этические дилеммы и конфликтные вопросы
- Максимизация чисел vs равное отношение: экономический расчёт «спаси больше жизней» может вступать в противоречие с идеей равной ценности каждого человека.
- Жизненные годы vs число жизней: выбирать по наибольшему количеству спасённых или по максимизации ожидаемых лет жизни (дискриминация по возрасту).
- Приоритеты для ключевых работников (медики, спасатели): аргументы за (reciprocity, поддержание системы) и против (несправедливо по отношению к другим).
- Отказ/прекращение лечения уже начатого лечения ради перераспределения ресурсов — морально тяжелое и юридически рискованное; требует чётких протоколов и этического обоснования.
- Риски предвзятости при применении коморбидити‑критериев: люди с инвалидностью или хроническими заболеваниями могут систематически получить более низкий приоритет.
- Психологическая нагрузка на персонал и доверие общества: необходимость поддержки персонала, открытости критериев и коммуникации с общественностью.
- Неопределность прогнозов: ограниченная точность шкал ведёт к ошибкам и возможной несправедливости; поэтому важна периодическая переоценка пациента и адаптация стратегии.
Практические рекомендации
- Использовать простые, проверенные алгоритмы (START/SALT для полевых, SOFA/локальные протоколы для ИЦП) и заранее оговорённые пороги.
- Делегировать решения офицерам триажа, обеспечив независимость от лечащей команды.
- Проводить регулярную переоценку состояния и перенос пациентов между категориями по мере изменений.
- Гарантировать базовую и паллиативную помощь тем, кому лечение не назначено.
- Документировать решения, поддерживать прозрачность и обеспечить юридическую/этическую защиту персонала.
Кратко: триаж — это баланс клинической объективности и этической ответственности: приоритеты ставятся по вероятности и срочности спасения с учётом ресурсной эффективности, при этом требуется защита прав уязвимых групп, прозрачность протоколов и обеспечение паллиативного ухода для тех, кому ресурсы не выделены.