Кратко — какие теории и на каких критериях основываются, и какие практические последствия для равенства и эффективности они дают.
1) Утилитаризм (максимизация блага)
- Критерий: распределять так, чтобы суммарно максимизировать полезность — чаще всего число спасённых жизней или суммарные ожидаемые жизненные годы (QALY).
- Формализация (идея): пусть ресурсного слота $R$, пациенты $i$ с вероятностью выживания при лечении $p_i$ и ожидаемыми доп. годами жизни $y_i$. Тогда цель
$$\underset{x_i\in \{0,1\}}{\max }\sum _i{x}_i{p}_i{y}_i\text{при}\sum _i{x}_i\le R.$$ - Последствия: высокая эффективность (максимум суммарного блага), но может систематически дискриминировать пожилых, инвалидов и маргинализованные группы (они дают меньше QALY), ухудшая равенство.
2) Эгалитаризм (равная доля / равный шанс)
- Критерий: равные шансы на доступ — лотерея или принцип «первый пришёл — первый обслужен» при равных клинических показаниях.
- Формализация (идея лотереи): каждому претенденту присваивается равная вероятность $1/N$ при $N$ претендентах.
- Последствия: высокий уровень формального равенства и легитимности; часто снижает общую эффективность (могут потеряться дополнительные спасённые жизни или годы).
3) Приоритетизм (приоритаризм — помощь худшим)
- Критерий: отдавать предпочтение наиболее обездоленным/худшему исходному состоянию (взвешивать выгоду больше для тех, кто хуже).
- Формализация: в целевой функции вводятся веса $w(s_i)$, убывающие с первоначальным благополучием $s_i$:
$$\max \sum _{i}w(s_i)p_i{y}_i.$$ - Последствия: повышает распределительную справедливость в пользу беднейших/уязвимых, но может снижать суммарную эффективность по сравнению с чистым утилитаризмом.
4) Принцип «спасать сначала тех, у кого больше шансов» (прогнозный подход)
- Критерий: отдавать приоритет пациентам с наилучшим прогнозом (например, по шкале SOFA).
- Последствия: обычно повышает число выживших (эффективность), но дискриминирует хронических больных и лиц с плохим базовым статусом.
5) Принцип жизненного цикла / «молодые прежде» (fair innings)
- Критерий: приоритет молодым, у которых меньше прожитых жизненных этапов.
- Последствия: увеличивает ожидаемые жизненные годы и воспринимаемую справедливость поколений, но воспринимается как возрастная дискриминация.
6) Инструментальная ценность и вознаграждение (reciprocity, instrumental value)
- Критерий: приоритет ключевым работникам (врачам и т.д.) для поддержания системы здравоохранения.
- Последствия: может повысить общую систему защиты и косвенно эффективность, но вызывает вопросы справедливости и «ценности людей».
7) Пороговый (sufficientarian) и гибридные правила
- Критерий: сначала обеспечить минимальный порог выживания/заботы для всех, оставшиеся ресурсы распределять утилитарно или через приоритаризм.
- Последствия: баланс между защитой наиболее уязвимых и эффективностью, но сложен в реализации.
Практические этические и социальные последствия (обобщение)
- Трейд‑офф эффективность ↔ равенство: правила, максимизирующие суммарную пользу, часто уменьшают формальное равенство; равные правила теряют эффективность.
- Системные неравенства: подходы, учитывающие прогноз/коморбидности, могут воспроизводить структурную несправедливость (низкий доступ для бедных, этнических меньшинств).
- Прозрачность и процедурная справедливость: независимо от критерия, легитимность повышается при прозрачных правилах, возможности апелляции и независимом надзоре.
- Правовые и этические ограничения: дискриминация по возрасту, инвалидности и т. п. часто запрещена — нужны коррективы (например, исключение инвалидности как автоматического снижения приоритета).
- Психологический эффект: «правило спасения» (rule of rescue) — общество склонно жертвовать эффективностью ради спасения конкретного близкого человека.
Краткая рекомендация по дизайну политики (без предписания конкретного выбора)
- Ясно формализовать цель (жизни vs QALY vs минимальный порог), использовать смешанные/гибридные правила (например, минимальный порог для всех + утилитарное распределение оставшихся ресурсов), предусмотреть защиту уязвимых групп и прозрачные процедуры контроля.
(Все формулы выше — иллюстративны; при практическом внедрении важно учитывать точность оценок $p_i,y_i$ и юридические/этические ограничения.)