Ниже — практическое руководство для пациентки 30 лет с длительной генерализованной тревогой, insomnia, мышечным напряжением и навязчивыми мыслями: дифференциальный диагноз, какие исследования/шкалы назначить, обоснование психотерапии и медикаментозной стратегии с учётом побочных эффектов и мониторинга.

Дифференциальный диагноз $важныевариантыиключевыеотличия$

Генерализованное тревожное расстройство $GAD$ — хроническая, избыточная тревога и беспокойство по многим сферам, мышечное напряжение, бессонница, утомляемость, трудности концентрации.Тревожно-депрессивное состояние / депрессия с выраженной тревогой — наличие депрессивного настроения, анедонии, суицидальных мыслей, замедления/агитации.Обсессивно‑компульсивное расстройство $ОКР$ — навязчивые, эготистичные мысли + ритуалы; если «навязчивые мысли» природа рuminative/worry $GAD$ vs эготистичные, повторяющиеся, вызывающие сильное отчуждение $ОКР$.Паническое расстройство — эпизоды внезапной интенсивной тревоги/паники, фобии ожидания паники.Посттравматическое стрессовое расстройство $ПТСР$ — связаны ли симптомы с травматическим событием, повторные навязчивые воспоминания, избегание, гипервозбуждение.Социальное тревожное расстройство / специфические фобии — страхи по конкретным ситуациям/объектам.Соматические/эндокринные причины — тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия, анемия, витамин B12/фолат дефицит, хроническая боль.Вызвано веществами/медикаментами или абстиненция — кофеин, стимуляторы, симпатомиметики, СИОЗС/НСУП сочетания, бензодиазепин/алкогольный синдром отмены.Личностные расстройства $напр.избегающий$ — хроническая тревожность в межличностной сфере.Биполярное расстройство $тревожныефазы$ — история перепадов настроения, гипомании/мании.

Какие обследования и шкалы назначить $психофизиологическиеилабораторные$ A. Обследования $цель—исключитьсоматические/токсическиепричиныиполучитьбазупередмедикаментознойтерапией$

Общий анализ крови, биохимия $печень,почки$, глюкоза.TSH, свободный T4 $исключитьгипертиреоз/гипотиреоз$.Витамин B12, фолаты при подозрении.Беременность $urine/serum\beta -hCG$ при планах терапии СИОЗС/СНРИ.Токсикологический скрининг мочи $амфетамины,кокаин,каннабиноиды,опиаты$, алкоголь.ЭКГ $еслипланируетсят.н.QT‑удлиняющиепрепаратыилиприкардиальныхжалобах;влияютнавыборантипсихотиков$.При выраженных нарушениях сна: актиграфия или полисомнография $еслиподозрениеапноэ$, либо если не ответ на терапии сна.

B. Психофизиологические исследования $еслидоступныинужныдляbiofeedback/оценки$

Измерение вариабельности сердечного ритма $HRV$ — маркер вегетативной регуляции, полезно как базисный и для отслеживания динамики.Кожно‑галваническая реакция $EDA$ / частота сердечных сокращений — при исследовательских или биообратных программах.Электроэнцефалография $ЭЭГ$ — при подозрении на эпилептиформную патологию или пароксизмальные состояния.
$Примечание:этиисследованиянеобязательнырутинно,используютсядлясоматизации,исследованийилибиоуправления$.

C. Клинические шкалы $обязательнонаначалоипридинамике$

GAD-7 — быстрая скрининговая шкала тревоги.Hamilton Anxiety Rating Scale $HAM-A$ — для клинической оценки тяжести.Beck Anxiety Inventory $BAI$ — при сомнении в соматической выраженности тревоги.PHQ-9 — скрининг депрессии/степень депрессивных симптомов.Yale‑Brown Obsessive Compulsive Scale $Y‑BOCS$ — при подозрении на ОКР $оценканавязчивыхмыслей/ритуалов$.Insomnia Severity Index $ISI$ и/или Pittsburgh Sleep Quality Index $PSQI$ — оценка бессонницы.PCL-5 — при подозрении на ПТСР.Sheehan Disability Scale или WHO‑5 — оценка функционального статуса и качества жизни.AUDIT / DAST — при подозрении на злоупотребление веществами.

Психотерапевтическая стратегия $обоснованиеирекомендации$

Когнитивно‑поведенческая терапия $КПТ$ — первая линия при GAD: фокус на структуру worry‑time, когнитивную реструктуризацию, поведенческую активацию, навыки решения проблем. Ориентировочно 12–16 сеансов.Специфические методы при GAD:Техники контроля беспокойства: структурированный «worry‑time», обучение распознаванию триггеров.Релаксация и прогрессивная мышечная релаксация $полезнопримышечномнапряжении$.Тренировка дыхания, MBCT $mindfulness‑basedcognitivetherapy$ или MBSR — полезны для снижения хронической тревоги.Метакогнитивная терапия $MCT$ — эффективна при рецидивирующем worry.При доминирующих навязчивых мыслей $ОКР$ — когнитивная терапия с ERP $exposureandresponseprevention$ — метод выбора.CBT‑I $когнитивно‑поведенческаятерапиядлябессонницы$ — при персистирующей бессоннице; предпочтительнее медикаментов длительно.Формат: индивидуальная терапия 1 раз/неделю, можно сочетать с групповой терапией или онлайн‑программами. При выраженной функциональной утрате — интенсивная терапия/стационар при суицидальном риске.Дополнительно: обучение релаксации/аутогенной тренировки, почасовой дневник сна, физическая активность как компонент терапии.

Фармакотерапевтическая стратегия — выбор и обоснование
Общие принципы:

Первичная цель — начать антидепрессант с доказанной эффективностью при GAD $ССИО/СНРИ$ и параллельно запустить КПТ. Медикаментозную терапию выбирать индивидуально, учитывая побочные эффекты, беременность/планирование беременности, сопутствующие заболевания, предпочтения пациента.Короткие курсы бензодиазепинов — только при тяжёлых обострениях и как временная мера (не >2–4 недель), из‑за риска зависимости. Предпочесть другие анксиолитики для длительной терапии.

Рекомендации по препаратам $частыесхемы$:
A. СИОЗС $первыйряд$

Сертралин 50–200 мг/сут $нач.25–50мг$, илиЭсциталопрам 10–20 мг/сут $нач.5–10мг$, илиПароксетин 20–40 мг/сут $эффективен,нобольшепобочныхэффектов:седация,наборвеса,сексуальнаядисфункция;отменасложнее—осторожноуженщиндетородноговозраста$.
Преимущества: доказанная эффективность при GAD и ОКР $СИОЗСввысокихдозах$. Начинают с низкой дозы, титрация через 2–4 недели. В начале возможно усиление тревоги — информировать пациентку и при необходимости временно добавлять успокоительный короткого действия $см.бензодиазепины$ или β‑блокер для вегетативных симптомов.

Побочные эффекты СИОЗС: тошнота, бессонница или сонливость, головная боль, сексуальная дисфункция, возможная потеря/прибавка веса, риск серотонинового синдрома при сочетании с другими серотонинергическими препаратами. Приём 6–12 недель для оценки эффекта; полная ремиссия — через 3 месяца и больше. Мониторить суицидальные мысли $особеннопервыенедели$.

B. СНРИ

Венлафаксин XR 75–225 мг/сут $нач.37.5–75мг$ — эффективен при GAD; при высоких дозах риск подъёма АД.Дулоксетин 30–60 мг/сут — эффективен, особенно при соматической боли/мышечных жалобах.
Побочные эффекты: тошнота, головокружение, потливость, повышение артериального давления $венлафаксин$, печёночная токсичность $д\acute{у}локсетин—осторожностьприалкоголизме/повреждениипечени$, синдром отмены при резком прекращении.

C. Буспирон

15–30–60 мг/сут $разделённыеприёмы$ — анксіолитик без седативного/зависимого эффекта; подходит для длительного лечения GAD $особенноутех,ктохочетизбегатьСИОЗС/бензодиазепинов$. Эффект медленнее $2–4неделииболее$. Побочные: головокружение, тошнота, головная боль.

D. Прегабалин $встранах,гдеразрешён$

150–600 мг/сут — быстро уменьшает тревогу, полезен при выраженном соматическом напряжении; риск сонливости, головокружения, увеличение веса, отёки; потенциальный риск злоупотребления.

E. Бензодиазепины $Короткийкурсдлякупированияостройтревоги$

Лоразепам, оксазепам, клоназепам — эффективны, но риск зависимости, седативный эффект, когнитивные нарушения. Если назначаете — минимальная эффективная доза, короткий срок $1–4нед.$, план по снижению дозы. Особая осторожность при комбинировании с опиоидами/алкоголем.

F. Другие варианты для бессонницы / сопутствующих симптомов

Короткий курс низкой дозы миртазапина $7.5–15мгночью$ — при выраженной бессоннице и снижении веса/потере аппетита; побочки: седативность, набор веса, повышение аппетита.Тразодон в низких дозах $25–100мг$ для сна — седативный, риск ортостаза/продолжительной эрекции $редко$.Гидроксизин — анксіолитик 25–50 мг при необходимости $силаседативногоэффекта,антихолинергия$.Пропранолол $илииной\beta ‑блокер$ — для выраженных соматических проявлений $тахикардия$ по ситуации, но не для хронической тревоги.

G. При подозрении на ОКР

СИОЗС на более высоких дозах $сертин/флуоксетин/пароксетин/флувоксамин/эсциталопрам$ + КПТ с ERP. При резистентности — обсуждать аугментацию $антипсихотики,CBTусиление,венлафаксинвнекоторыхслучаях$.

Практический план и мониторинг $пример$

День 0: Оценка по шкалам $GAD‑7,PHQ‑9,ISI,Y‑BOCSпринеобходимости$, лаборатория $общ.ан.$ + TSH, беременность, токсскрининг.Психотерапия: назначение КПТ $1с/н$, обучение релаксации, сонный журнал, рекомендации по гигиене сна.Медикаменты $вариант1—стандарт$: начать эсциталопрам 10 мг/сут $илисертралин50мг/сут$. Объяснить возможное усиление тревоги первые 1–2 недели. Дать бумажную/устную инструкцию про побочные эффекты и меры при них.При выраженной острой тревоге/инсомнии: короткий курс $1–2недели$ бензодиазепина низкой дозы $наночь/попоказаниям$ или гидроксизин; параллельно усиление КПТ/релаксации; план прекращения бензодиазепина через 2–4 недели.Контроль: визит/звонок через 2 недели $побочки,суицидальныемысли$, оценка эффективности через 4–6 недель, титрация дозы при недостаточном ответе. Полный ответ — через 8–12 недель.Мониторинг: АД $привенлафаксине$, функции печени $прид\acute{у}локсетине$, вопрос о беременности/контрацепции, тест на суицидальность $PHQ‑9item9$ на каждом визите.Длительность медикаментозной терапии: при хорошей ремиссии — минимум 6–12 мес. перед обсуждением постепенного снижения. При рецидивах — длительнее.

Побочные эффекты и взаимодействия — кратко

СИОЗС/СНРИ: сексуальная дисфункция, GI‑симптомы, сонливость/бессонница, риск усиления тревоги в начале, взаимодействия с MAOI $ссерьёзнымрискомсеротониновогосиндрома$. С осторожностью у беременных $обсудитьриски/выгоды$.Венлафаксин: повышает АД при средних/высоких дозах.Дулоксетин: риск печёночной токсичности.Бензодиазепины: зависимость, седация, когнитивный дефицит; опасность при сочетании с алкоголем/опиоидами.Прегабалин: седативность, головокружение, отёки, возможное злоупотребление.Мirtazapine/trazodone: седативный эффект, увеличение массы тела $миртазапин$.

Когда направить к специалисту/стационар

Суицидальные мысли/планы, выраженная депрессия, психотические симптомы.Резистентность к 2‑м линиям терапии, серьёзная побочная реакция на медикаменты.Сомнение в дифференциации $например,сложныйОКР$ — специализированная психиатрическая помощь для ERP/дозовой терапии и возможной аугментации.

Дополнительные практические рекомендации пациентке

Упражнения на релаксацию и регулярная физическая активность $30мин3–5раз/нед$.Ограничить кофеин, алкоголь; нормализовать гигиену сна $фиксированноевремясна/бодрствования,экранза1–2часадосна$.Вести дневник тревог/сна, отмечать триггеры.Обсудить планы беременности и контрацепцию перед началом лечения СИОЗС/СНРИ.

Если хотите, могу:

Составить конкретный стартовый план с выбранным препаратом $дозы,кактитровать,способыуменьшитьпобочныеэффекты$.Помочь выбрать подходящую шкалу/анкеты на русском языке и распечатать лист самооценки для пациентки.Подготовить краткое руководство по техникам релаксации/CBT‑упражнениям для начала.