Кратко резюмирую: у взрослого после ЧМТ комбинированные нарушения планирования, рабочей памяти и самоконтроля наиболее типично связаны с поражением фронтальных структур и их связей. Ниже — предполагаемые локализации, объяснение нейрокогнитивных механизмов, а затем практическая программа реабилитации с конкретными упражнениями, частотой, критериями оценки эффективности и критериями прогрессии.

Предполагаемые локализации повреждений

Дорсолатеральная префронтальная кора $DLPFC,особеннопередняячастьсреднейлобнойизвилины$ — ключевая за рабочую память $обновлениеиподдержаниеинформации$, планирование и стратегическое решение задач.Орбито/вентромедиальная префронтальная кора $OFC/VMPFC$ — нарушение самоконтроля, эмоциональной регуляции и социального принятия решений $импульсивность,неадекватноеповедение$.Передняя поясная кора $ACC$ — снижение мониторинга ошибок, поддержания мотивации, конфликта между альтернативами.Фронто-стрийарные петли $связкисбазальнымиганглиями$ и белое вещество $передняячастькорпусамозолистоготела,супериорнаяпродольнаясвязка$ — замедление обработки, проблемы с «гейтированием» рабочей памяти и переключением.При односторонних симптомах: левый лоб — больше вербальные аспекты планирования/памяти; правый лоб — ухудшение поведения, инхибирования и поддержания внимания/визуально-пространственной памяти.

Нейрокогнитивные механизмы дефицита $вупрощённойформе$

Рабочая память: снижена способность поддерживать и обновлять временную информацию $DLPFC—падаетактивностьнейронов,ответственныхзаподдержаниепредставлений$, ослаблены взаимодействия с темпорно-париетальной корой → уменьшается объём рабочей памяти и устойчивость к помехам.Планирование и организация: нарушена формирование и хранение последовательных подцелей, прогнозирование последствий и удержание временных правил — в результате формируется фрагментарное, малоэффективное поведение при решении сложных задач.Самоконтроль/инхибиция: уменьшена способность подавлять автоматические/импульсивные ответы $OFC,VMPFC,фронто-стритарныепути$, снижена обработка наказания/вознаграждения → импульсивные решения, трудности с задержкой вознаграждения.Мониторинг и коррекция ошибок: слабый сигнал конфликта/ошибки $ACC$ → пациент хуже замечает и корректирует ошибки, меньше учится на неудачах.Связность: разрыв белых путей ухудшает координацию между сетями, что ведёт к усложнению выполнения многокомпонентных задач и дивергентного внимания.

Цели реабилитации $SMART$

Краткосрочные $4–8недель$: повысить объём/стабильность рабочей памяти на функционально значимый уровень; научить базовым стратегиям контроля импульсов; сформировать внешние опоры для повседневных задач.Среднесрочные $8–16недель$: улучшить планирование многошаговых бытовых задач $IADL$ до независимого/частично независимого выполнения; уменьшить частоту импульсивных решений в бытовых ситуациях.Долгосрочные $3–6мес$: устойчивое перенесение навыков в быт/работу, снижение жалоб со стороны семьи/опекунов.

Программа реабилитации — структура и частота

Длительность: типичная программа 12 недель $можнопродлить$, с оценками на 0, 6 и 12 неделе.Частота: 3 клинических сессии в неделю по 45–60 мин + домашняя программа 20–30 мин/день, 5 дней в неделю.Формат: сочетание восстановительных тренингов $репетитивнаятренировка$, стратегического обучения $метакогнитивныенавыки$, функциональной тренировки $симуляциибытовыхзадач$ и обучения родственников.

Конкретные упражнения и параметры $спрогрессией$ A. Рабочая память $DLPFC-targeted$

N-back: начать с 1-back $визуальныйивербальный$, 15–20 мин/сессию, 3×/нед. Прогресс: 1→2→3-back; увеличить скорость предъявления стимулов и число стимулируемых модальностей $аудио+визуал$.Тренировка операционной памяти $OperationSpan/complexspan$: 15 мин, 3×/нед. Постепенно увеличивать длину последовательности.Цифровая и визуально-пространственная шкала $digit/spatialspanpractice$: 10–15 мин/день дома.Критерий прогрессии: способность стабильно $порог70–80$ работать на 2-back и повышение максимальной длины последовательности на 1–2 пункта.

B. Планирование и решение задач

Tower of London $илимоделированнаяверсиясреальнымипредметами$: 2–3 задачи/сессию, 2–3×/нед. Усиливать сложность $большешариков/шагов$.Multiple Errands Test — клиническая/симуляционная версия: пациенты выполняют серию поручений в смоделированной среде. Начинать с подсказками, затем сокращать подсказки.Функциональные сценарии: планирование приготовления обеда из 3–4 блюд, составление маршрута для покупок с учётом времени/приоритетов, управление приёмом лекарств $реальныйчек-лист$. Проводится 1–2×/нед.Стратегии: обучение «разбивке задач на шаги», создание чек-листов, самоконтролируемое вербализованное руководство $«self-instruction»:«Чтояделаюсейчас?»,«Какаяследующаяцель?»$.Критерии: уменьшение числа упущенных шагов/нарушений последовательности на 50% в симулированных задачах; успешное выполнение 3-шагового сценария без подсказок в 4 из 5 попыток.

C. Ингибиция и самоконтроль

Go/No-go и Stop-signal тренировки $компьютерные$: 15–20 мин, 3×/нед. Использовать адаптивную задержку $SSD$ для поддержания 50% успеха при остановке; фиксировать количество комиссий.Stroop-практика и упражнения на подавление автоматических ответов: 10–15 мин/сессия.Поведенческие техники: «Pause–Think–Plan» $пауза10секундпереддействием$, дыхательные техники, обучение стратегиям задержки вознаграждения $уменьшениенемедленнойподкрепляющейстимуляции$, ролевые сценарии $имитацияпровокаций$.Критерии: снижение комиссионных ошибок на go/no-go на 30–50%; увеличение времени паузы перед ответом в провоцирующих задачах; снижение числа импульсивных эпизодов по дневнику/анкете.

D. Интегрированные / мультипликативные тренировки

Dual-task тренировка: выполнение вербальной задачи во время моторной активности $хождениепокомнатесподсчётомобратно$ — 2×/нед.Реальные домашние задания: планирование и выполнение списка покупок без подсказок с фото/чеком; фиксировать ошибки/пропуски.Карты-напоминалки, пошаговые инструкции на видных местах — отработка перехода от внешних опор к внутренним стратегиям.

E. Психотерапевтические и семейные вмешательства

Метакогнитивная терапия/обучение самоконтролю $1\times /нед$: работа с самооценкой ошибок, прогнозированием последствий, ролевые игры.Обучение родственников: как давать подсказки, когда отступать, как структурировать среду.При необходимости — консультация по фармакотерапии с неврологом/психиатром $метилфенидат/модуляторывнимания$ и обсуждение tDCS/neuromodulation как адъюванта $требуетпротоколовиразрешения$.Оценка эффективности — базовые и функциональные методы
A. Нейропсихологические тесты $базовые,до/после/посрединекурса$ Рабочая память: Digit Span $WMS$, Spatial Span, n-back performance $accuracy,d^{\prime }$, Operation Span.Планирование: Tower of London $кол-вопросчитанныхшагов,время$, BADS $BehaviouralAssessmentoftheDysexecutiveSyndrome$, Multiple Errands Test $метрики:завершённыепоручения,нарушенныеправила,время$.Ингибиция/контроль: Stroop Test $RTиошибки$, Hayling Sentence Completion Test $инфозавершениеиторможение$, Go/No-go/Stop-signal $комиссии,SSRT$.Общая исполнительная функция: Trail Making Test B, Wisconsin Card Sorting Test $пересмотры$, D-KEFS субтесты.Само/внешняя оценка: BRIEF-A, Dysexecutive Questionnaire $DEX$, Barratt Impulsiveness Scale $BIS-11$, опросник родственников о частоте импульсивных эпизодов.

B. Функциональные критерии $конкретные,измеримые$

Медикаментозный контроль: пациент самостоятельно $снапоминанием-чек-листом$ принимает лекарства в течение 7 дней подряд — критерий успеха 90% совпадение с планом.Бытовая задача: выполнение 3-шагового приготовления пищи без внешней подсказки — 4/5 успешных попыток.Симуляция покупок: выполнение списка из 6 пунктов в смоделированной среде с ≤2 ошибок в 4/5 попыток.Самоконтроль: снижение частоты риска-ведущих поступков $агрессивноеповедение,импульсивныетраты$ на ≥50% по данным дневника/оценки родственников за 12 недель.Целевой показатель прогресса: улучшение по ключевым тестам на ≥1 SD или нормализация по критериям $либоулучшениеназаранеезаданный$.

Мониторинг и адаптация

Переоценка через 6 недель: сверка тестов и функциональных задач. Если прогресс <50% от ожидаемого, изменить акцент: усилить стратегическое обучение и экологическую тренировку, либо добавить фармакологическую консультацию.Прогрессия задач: увеличивать сложность, уменьшать внешние подсказки по достижении критериев.План выхода/поддержки: после 12 недель — поддерживающие сессии 1×/2 недели + ежедневные домашние задания, обучение окружения.

Дополнительные замечания и безопасность

Учитывать сопутствующие дефициты $апраксия,афазия,депрессия,усталость$ при выборе задач.Иногда фармакотерапия $стимулянты,модуляторыдофамина/норэпинефрина$ может ускорить восстановление внимания/рабочей памяти; назначать и контролировать должен врач.Технологические средства $мобильныеприложениянапоминаний,специализированныетренажёры$ — использовать как дополнение и фиксировать соответствие $compliance$.Регистрация инцидентов $опасные/рисковыепоступки$ и регулярная связь с родственниками/опекунами обязательны.

Пример плана на 12 недель $образец$

Недели 1–2 $оценкаикомпенсация$: базовое тестирование; ввод внешних опор $чек-листы,напоминания$; лёгкая тренировка WM $digitspan$, базовые инхибиционные упражнения.Недели 3–6 $восстановление$: интенсивные тренировки n-back, Tower of London, go/no-go; функциональные симуляции; семейный инструктаж.Недели 7–10 $интеграция$: увеличение сложности задач, уменьшение подсказок, эмуляции реальной жизни $покупки,готовка$, dual-task.Недели 11–12 $оценкаипланподдержки$: итоговое тестирование, корректировка долгосрочной поддержки, обучение навыкам самоконтроля на будущее.

Если хотите, могу:

Составить индивидуальный план с учётом возрастa пациента, уровня исходной функциональности и сопутствующих проблем.Подготовить протокол тестирования для до/после оценки $списокконкретныхтестовиформ$, а также шаблоны чек-листов и дневников для семьи.