Пациентка $35$ лет с хроническим чувством пустоты и импульсивным поведением — план оценки и возможные варианты терапии.
1) Психологическая оценка (структурированно, по приоритету)
- Срочная оценка риска: суицидальные мысли/планы, намерения, недавние акты самоповреждения; составить план безопасности и контакты кризисной помощи.
- Клиническое интервью: анамнез настоящего состояния, начало и динамика симптомов, триггеры импульсивности, типы импульсивного поведения (самоповреждение, траты, секс, злоупотребление веществами), межличностные отношения, функции пустоты.
- Психиатрический анамнез: депрессия, тревога, ПТСР, биполярные симптомы, злоупотребление психоактивными веществами, медикаменты, соматические заболевания (включая щитовидную железу).
- Личностная оценка: подозрение на пограничное расстройство личности — провести структурированное интервью (напр. SCID‑5‑PD) и шкалы (BPDSI, MSI‑BPD).
- Оценка эмоциональной регуляции и импульсивности: DERS, Barratt Impulsiveness Scale.
- Скрининги настроения и тревоги: PHQ‑9, GAD‑7; риск самоубийства — C‑SSRS.
- Социальная и функциональная оценка: поддержка, занятость, финансовая устойчивость, домашняя среда, наличие опеки/детей.
- Нейрокогнитивный/медицинский скрининг при необходимости: базовые анализы, ТТГ, при жалобах — неврологическое обследование.
- Сбор данных от родственников/коллег при согласии пациентки (коллатеральная информация).
- Формулирование кейса: биопсихосоциальная формулировка с краткой гипотезой механизмов (причины пустоты, подерживающие факторы для импульсивности) и планом наблюдения.
2) Психодинамический подход — терапия и цели
- Цель: проработка внутренних конфликтов, невыровненной идентичности, нарушенных привязанностей, работа с трансференсом и схемами «все/ничего».
- Варианты: краткая поддерживающая психотерапия при высокой нестабильности; психоаналитически ориентированная индивидуальная терапия; трансференционно‑фокусированная психотерапия (TFP) для ПРЛ.
- Интервенции: исследование ранних отношений, привязанностей, паттернов переадресации эмоций; работа с чувствами пустоты как сигналом незавершённых конфликтов; укрепление переносно‑контрпереносных границ.
- Длительность: обычно средне‑/долгосрочная (TFP — порядка $12$ месяцев и более), адаптировать к риску.
3) Когнитивно‑поведенческий подход — терапия и цели
- Цель: уменьшение импульсивных реакций, обучение регуляции эмоций, изменение дезадаптивных схем/думаний, поведенческая замена.
- Основные методы: диалектическая поведенческая терапия (DBT) — лучшая доказательная опция при сочетании хронической пустоты и импульсивности; схема‑терапия для устойчивых дезадаптивных схем.
- Компоненты DBT: индивидуальная терапия, групповая тренировка навыков (эмоционная регуляция, толерантность к стрессу, межличностная эффективность, внимательность), телефонная поддержка при кризисах.
- Практические техники CBT: поведенческий анализ цепочки поведения, когнитивная реструктуризация, навыки снижения риска (crisis survival), планирование альтернативного поведения.
- Длительность: стандартные программы DBT — обычно около $6\text{–}12$ месяцев; навыки можно вводить раньше для снижения риска.
4) Биопсихосоциальный подход — интеграция и сопутствующие меры
- Медикаментозная поддержка (адъювантно): при коморбидной депрессии/тревоге — СИОЗС; при выраженной аффектной лабильности/импульсивности — обсуждать стабилизаторы настроения/антипсихотики (эффективность при личностных расстройствах ограничена; решение совместно с психиатром). Бензодиазепины — избегать при импульсивности/суицидальном риске.
- Социальная поддержка: кейс‑менеджмент, соцработник, работа по восстановлению занятости, жилищная безопасность.
- Профилактика и лечение субстанцезависимости при наличии (специализированные программы).
- Семейная/парная терапия при необходимости, обучение семьи навыкам поддержки и границ.
- Кризисный план и регулярный мониторинг риска; частые контакты при высокой опасности.
5) Практическая схема лечения и мониторинга
- Начать с: срочная оценка риска → стабилизация (при необходимости) → запуск психотерапии навыков (DBT skills) + параллельная психиатрическая оценка медикаментозной поддержки.
- Частота контактов: при высокой нестабильности — индивидуально $1$–$2$ раза в неделю + групповая сессия навыков; при стабильности — еженедельно/раз в $2$ недели.
- Цели и сроки: краткосрочные (снижение выраженных рисков и самоповреждающего поведения за $4\text{–}12$ недель), среднесрочные (улучшение регуляции эмоций, уменьшение импульсивных актов за $3\text{–}6$ месяцев), долгосрочные (устойчивое улучшение функционирования и межличностных отношений за $\ge 12$ месяцев).
- Оценка эффективности: повторные шкалы (PHQ‑9, DERS, BPDSI) каждые $4\text{–}12$ недель, ревизия плана при ухудшении.
6) Ключевые рекомендации при выборе подхода
- При выраженной самоповреждающей импульсивности — приоритет DBT (есть наилучшие доказательства).
- При выраженных нарушениях идентичности и трансференсных проблемах — включать психодинамическую/TFP или MBT (mentalization‑based therapy).
- Интеграция: комбинировать навыковые тренинги (CBT/DBT) с психодинамической работой по корням чувства пустоты и с биопсихосоциальной поддержкой (медикаменты, соцпомощь).
- Обязательно: формальный план безопасности, регулярный мониторинг риска, мультидисциплинарная команда.
Если нужно, могу кратко предложить конкретную чек‑лист‑форму для оценки риска, выбор инструментов и примерный план сессий на первые $8$ недель.