Кратко: устойчивое изменение вредной привычки достигается сочетанием управления стимулами и подкрепления (бихевиоризм), изменений в социальном окружении и нормах (социальная психология) и работы с когнициями, навыками и стратегиями предотвращения рецидива (КПТ). Ниже — ключевые факторы и схема комбинированной программы.
Бихевиоризм — ключевые факторы
- Предшествующие стимулы (cues): распознавание триггеров, их уменьшение или модификация (стимульный контроль).
- Подкрепление: замена немедленного положительного подкрепления вредного поведения на альтернативное подкрепление (контингентный менеджмент, вознаграждения за воздержание).
- Графики подкрепления: переход от непрерывного подкрепления ($FR1$) к переменным графикам (например, $VR$) для повышения устойчивости поведения.
- Уточнение поведения через шейпинг и цепочку действий; экспозиция к триггеру с предотвращением реакции (cue-exposure + RPT) для десенситизации.
- Выгасание и профилактика спонтанного восстановления: контролируемые сессии отвыкания + длительное подкрепление альтернатив.
Социальная психология — ключевые факторы
- Социальные нормы: изменение дескриптивных и прескриптивных норм в окружении (информирование о нормах, создание новых норм в группе).
- Моделирование (observational learning): демонстрация альтернативного поведения значимыми моделями (ровесники, лидеры мнений).
- Социальная поддержка и контроль: партнёрская поддержка, группы взаимопомощи, «бадди»-системы.
- Обязательства и публичные обещания: публичное или контрактное обязательство повышает приверженность.
- Социальная идентичность: формирование идентичности «некурящего» через групповую принадлежность.
Когнитивно-поведенческая терапия — ключевые факторы
- Функциональный анализ (ABC): анализ ситуаций, мыслей, чувств и последствий для выработки целевых вмешательств.
- Работа с автоматическими мыслями и искажениями, альтернативные интерпретации и переоценка выгод/убытков.
- Навыки совладания: управление тягой (urge surfing), планирование действий, релаксация, навыки решения проблем.
- Поведенческие эксперименты и активация: тестирование новых стратегий в реальных ситуациях.
- Релапс-превенция: выявление высокорискованных ситуаций, «планы на случай срыва», деградация вина и восстановление после срыва.
- Самомониторинг и постановка SMART-целей.
Как комбинировать в программе вмешательства (структура)
1) Оценка и формулировка (функциональный анализ) — идентифицировать триггеры, подкрепления, социальный контекст, уровень мотивации.
2) Мотивационное усиление — мотивационное интервьюирование, обсуждение ценностей и выгод/убытков, публичные обязательства; цель — повышение готовности к изменению.
3) Начальная поведенческая фаза (интенсивный этап, например $8$–$12$ недель):
- самоотслеживание (ежедневный журнал/апп),
- стимульный контроль (удалить/изменить триггеры),
- контингентный менеджмент (вознаграждения за короткие периоды воздержания),
- обучение навыкам совладания (craving management, замещающее поведение),
- экспозиция с предотвращением реакции при необходимости.
4) Социальное вмешательство параллельно:
- подключение сети поддержки (партнёр, семья, группа),
- групповая КПТ/моделирование,
- работа с нормами и социальной идентичностью (создание группы «бывших курильщиков»).
5) Когнитивная работа: распознавание и переработка мыслей, ведущих к срыву; поведенческие эксперименты для проверки убеждений.
6) Релапс-превенция и перевод на поддерживающую фазу: разработка планов на высокорискованные ситуации, постепенное переводное подкрепление (менее частые вознаграждения), бустеры (рефреш-сессии).
7) Поддержка и мониторинг: долгая поддержка (например, редкие контакты/напоминания, доступ к группе), биохимическая валидация при необходимости, корректировка плана.
Пример конкретной комбинации (схематично)
- День $0$: оценка, мотивация, публичное обязательство.
- Недели $1$–$4$: ежедневное самоотслеживание + контингентные вознаграждения за абстиненцию + обучение навыкам (2 сессии в неделю).
- Недели $5$–$12$: групповая КПТ (1 раз в неделю) + экспозиция к триггерам (по потребности) + подключение «бадди»-сети.
- Поддержка после $12$-й недели: ежемесячные бустеры, доступ к группе, вознаграждения по более длинному графику.
Практические замечания
- Индивидуализируйте: учитывайте коморбидность, уровень зависимости, социальный контекст и мотивацию.
- Сочетайте краткосрочные мощные подкрепления (для запуска) с переменными/редкими подкреплениями (для поддержания).
- Особое внимание релапс-превенции: большинство срывов предшествует идентифицируемым триггерам и когнитивным ошибкам.
- Оценка эффективности: регулярное самоотслеживание + объективные меры (если возможно).
Сводно: используйте бихевиористские инструменты для изменения стимулов и подкреплений, социально-психологические методы для создания поддерживающей среды и норм, а КПТ — для работы с мыслями, навыками и предотвращением рецидива; интегрируйте их в поэтапную, индивидуализированную программу с мониторингом и поддержкой.