Кратко — какие отличия и что собирать/исследовать.
1) Ключевые клинические признаки, помогающие дифференцировать
- Биполярное расстройство (депрессивная фаза):
- эпизодичность: четкие периоды улучшения/ухудшения, внезапные смены настроения; ранний возраст начала чаще;
- в анамнезе признаки гипомании/мании: повышенное настроение или раздражительность, сниженная потребность во сне, целеустремлённая активность, импульсивность, рискованное поведение — даже если пациент их не трактует как патологию;
- семейный анамнез биполярного/аффективного расстройства повышает вероятность;
- atypical features и тяжёлая психомоторная заторможенность, выраженная суицидальная опасность, психотические симптомы — более характерны для биполярной депрессии;
- реакция на лечение: переключение в манию/гипоманию после антидепрессанта, неустойчивый ответ — подсказка.
- Культурно обусловленная соматизация при депрессии:
- доминирование соматических жалоб (боль, «сдавленность груди», усталость, нарушения желудочно‑кишечной сферы) как основной манера выражения дистресса в данной культуре;
- жалобы множественные, перекрывающие разные системы, часто при слабой корреляции с объективными данными;
- хроническое, «постепенное» течение, меньшая выраженность эпизодичности и отсутствует история повышенного настроения/энергии;
- частые обращения к соматическим специалистам, акцент на теле как на источнике беды, культурно санкционированные «идиомы страдания»;
- мало семейного анамнеза биполярного расстройства.
2) Что спрашивать в анамнезе (целевые вопросы)
- Прямые вопросы о повышенном настроении/энергии/сниженной потребности во сне, раздражительности, рискованном поведении, тяготении к новым делам.
- Хронология: когда впервые появились симптомы, как долго длится каждый эпизод, есть ли периоды полного возврата в норму.
- Семейный анамнез психических расстройств, суицидов.
- Реакция на лекарства (особенно антидепрессанты, стимуляторы); были ли «переключения» после лечения.
- Социально‑культурный контекст: как пациент и его окружение понимают и выражают болезнь (использовать вопросники/формулировки из Cultural Formulation Interview).
- Поведение в периоды ухудшения: снижение/увеличение активности, изменение сна и аппетита, делание рискованных поступков.
- История соматических обследований и лечения — сколько врачей и обследований пройдено.
3) Наиболее информативные методы психодиагностики и обследования
- Структурированные интервью:
- SCID (структурированное интервью по критериям диагностической системы) или MINI — для выявления критериев биполярного расстройства и сопутствующих диагнозов.
- Cultural Formulation Interview (DSM) — для описания культурно обусловленных выражений страдания.
- Скрининг на гипоманию/манию:
- MDQ (Mood Disorder Questionnaire) и HCL‑32 (Hypomania Checklist) — помнить про культурные ограничения чувствительности/специфичности.
- При подозрении на манию — шкала тяжести (YMRS).
- Оценка соматизации и телесных жалоб:
- PHQ‑15 или другие шкалы соматических симптомов; шкала депрессии (PHQ‑9, BDI) — сопоставлять соматические пункты.
- Динамическое наблюдение:
- дневник/муд‑чарт (life‑chart, mood charting) для документирования эпизодичности, сна и энергии в течение минимум нескольких недель–месяцев;
- актография/активити‑монитор для объективной оценки изменения активности и сна (особенно если сомневаетесь между снижением потребности во сне и бессонницей).
- Коллатеральные источники:
- интервью с родственниками/партнёром, медицинские карты, показания прошлых врачей — крайне важны, т.к. пациент может не распознавать гипоманию.
- Лабораторное/медицинское исключение:
- базовые исследования (TSH, общий анализ крови, биохимия, В12/фолát, при необходимости серология, моча на токсики) — исключить соматические причины.
- Наблюдение реакции на лечение:
- осторожный анализ истории лечения: переключения после антидепрессантов, быстрые рецидивы — подсказка биполярности. Не проводить эмпирический курс антидепрессанта без учёта риска переключения.
4) Практическая стратегия обследования (шаги)
- 1) Краткий скрининг (PHQ, PHQ‑15, MDQ/HCL‑32).
- 2) Подробное интервью с фокусом на истории эпизодов и гипоманических симптомов; привлечение родственников.
- 3) Применение структурированного диагностического интервью (SCID/MINI) и Cultural Formulation Interview.
- 4) Начать дневник настроения/сна; рассмотреть актографию при сомнениях.
- 5) Лаборатория/медосмотр для исключения соматических причин.
- 6) При сомнении в биполярности — план наблюдения и осторожность с монотерапией антидепрессантами; консультация с психиатром по вопросу стабилизаторов настроения.
5) Основные предостережения
- Культурная соматизация не исключает биполярного расстройства — возможна коморбидность.
- Скрининговые шкалы дают ориентир, но чувствительность/специфичность меняются в разных культурах; полагайтесь на комплекс данных и динамику.
- Семейный анамнез и коллатеральная информация часто наиболее информативны при выявлении гипомании.
Коротко: ищите эпизодичность и прямые признаки повышенной энергии/сниженной потребности во сне и семейный анамнез (в пользу биполярности); доминирование множественных соматических жалоб при хроническом, культурно санкционированном выражении дистресса — в пользу соматизации. Наиболее информативны структурированные интервью (SCID/MINI), шкалы гипомании (MDQ, HCL‑32), Cultural Formulation Interview, хроника/дневники настроения, актография и коллатеральный анамнез.