Диагностика — расширить поиск соматических и психиатрических причин резистентности:
- Полный обзор лекарств (включая OTC, фитопрепараты) — выявить взаимодействия и иатрогенные причины.
- Оценка приверженности лечению и фармакокинетики (метаболизм, ТDM при показаниях).
- Проверить соматические заболевания: эндокринные (щитовидная железа — $TSH$, $T_4$, коррекция), сахар/метаболизм (глюкоза, $HbA1c$), анемии, дефициты (витамин $B_{12}$, фолат, витамин $D$), почечная/печёночная функция (биохимия), электролиты, инфекционные маркёры при показаниях (RPR, ВИЧ, боррелии).
- Неврологическая оценка: когнитивное тестирование (MoCA/MMSE), нейропсихологическое обследование при подозрении на деменцию; ЭЭГ при парциальных симптомах/припадках.
- Визуализация мозга: МР‑томография для поиска сосудистых изменений, очагов, атрофии (особенно при сосудистой депрессии).
- Скрининг сна (апноэ), боли, хронических воспалительных состояний, диабетической нейропатии.
- Оценка психиатрических дифференциальных диагнозов: биполярное расстройство, психотическая депрессия, соматоформные расстройства, делирий.
- Функциональная оценка (ADL/IADL), социальный статус, риск самоубийства и бытовая безопасность.
Фармакологические альтернативы и стратегии (с осторожностью у пожилых):
- Смещение/смена класса антидепрессанта (SSRI → SNRI/миратзапин/бупропион/микс) при учёте коморбидностей и взаимодействий.
- Аугментация: низкие дозы лития (тщательный мониторинг функции почек и тиреоидной), добавление трёхокиси тироксина ($T_3$) при резистентности, атипичные антипсихотики (арипипразол, кветиапин) — осторожно при деменции (риск смертности).
- Стимуляторы/психостимуляторы (метилфенидат) для выраженной апатии/сниженной энергии — оценки сердечно‑сосудистого риска.
- SNRI (дулоксетин) или трициклические при некупированном болевом синдроме (с учётом кардиорисков).
- Если тяжёлая, психотическая или суицидальная депрессия — электросудорожная терапия (ЭСТ) как наиболее эффективный вариант у пожилых (предоперационная оценка).
- rTMS как менее инвазивная альтернатива при отсутствии показаний к ЭСТ; кетамин/эскетамин — возможны при резистентности, но с осторожностью из‑за гемодинамики и когнитивных эффектов у пожилых.
Нефармакологические и мультидисциплинарные подходы:
- Психотерапия, адаптированная к пожилым: КПТ, поведенческая активация, межличностная терапия, терапия воспоминаний/жизненного обзора.
- Управление болью: мультидисциплинарные программы, ФТ, занятия с эрготерапевтом, психологические методы для соматических жалоб (CBT для соматоформных симптомов).
- Физическая активность и реабилитация — доказанная польза при пожилой депрессии.
- Световая терапия при циркадных нарушениях/сезонности.
- Социальная поддержка, подключение служб дома, групповая терапия, работа с родственниками.
Подход к соматическим жалобам:
- Сбалансированное расследование: избегать избыточной инструментальной диагностики, но исключить органические причины.
- Включить в план симптом‑ориентированное лечение (боль, нарушения сна, гастроинтестинальные жалобы), параллельно с психотерапией для уменьшения катастрофизации.
- При соматоформном/соматосимптомном расстройстве — структурированная CBT и регулярные короткие приёмы у одного лечащего врача для контроля симптомов и снижения эскалации обследований.
Безопасность и координация:
- Оценка суицидального риска, мониторинг побочных эффектов и взаимодействий.
- Координированное ведение: психиатр + геронтолог/терапевт/невролог/реабилитолог + фармацевт.
- План дальнейших наблюдений и критерии эффективности (сроки оценки и пределы переключения/аугментации).
Кратко: сначала максимально исключить обратимые соматические причины и лекарственные взаимодействия, параллельно расширить психотерапевтические и реабилитационные меры; при истинной фармотерапевтической резистентности — рассмотреть ЭСТ (первично), rTMS, осторожную фармакологическую аугментацию и мультидисциплинарный подход с контролем безопасности.