Кратко о механизме (почему антибиотики повышают риск C. difficile)

Антибиотики убивают большую часть нормальной кишечной микробиоты — исчезает «колонизационная резистентность». Это совокупность механизмов, которыми нормальная флора препятствует приживлению патогенов: конкуренция за ниши и питательные вещества, выделение бактериоцинов, стимуляция местного иммунитета, поддержание восстановленного (аноксичного, богатого ферментами) метаболического микросреды.Изменяется метаболизм желчных кислот: нормальные бактерии (например, Clostridium scindens и др.) трансформируют первичные желчные кислоты в вторичные, которые ингибируют вегетативный рост C. difficile. После антибиотиков уровень вторичных желчных кислот падает, а первичные (стимулирующие прорастание спор) относительно увеличиваются — это облегчает проростание спор C. difficile.Снижаются продукты метаболизма комменсалов (короткоцепочечные жирные кислоты, особенно бутират), что меняет рН, мукозальную барьерную функцию и иммунную регуляцию, создавая благоприятную среду для C. difficile.Освобождаются «нишевые» питательные субстраты (свободный углевод, сиаловая кислота и пр.), которые C. difficile может использовать для роста.Споры C. difficile устойчивы к антибиотикам и остаются в кишечнике/среде до тех пор, пока условия не станут благоприятными для прорастания.

Интервенции для восстановления устойчивости микробиоты

1) Немедленные лечебные меры (при активном CDI)

Прекратить по возможности антибиотик, который спровоцировал дисбактериоз.Специфическое лечение C. difficile: пероральный ванкомицин или фидаксомицин (фидаксомицин предпочтительнее для снижения рецидивов, если доступен). В тяжелых/рефрактерных случаях — комбинации/хирургические меры по показаниям.
(Это лечение убирает симптоматику, но само по себе не восстанавливает нормальную микробиоту.)

2) Восстановление микробиоты (уменьшение риска рецидива)

Фекальная микробиота‑терапия (FMT): самая эффективная стратегия при рецидивах CDI (в клинических исследованиях эффективность >85–90% при рекуррентных случаях). Важны строгий скрининг доноров и стандартизированные протоколы; обычно используется после ≥2 рецидивов или после неэффективности стандартной терапии. Может применяться и раньше при рефрактерных случаях.Препараты «живой биотерапии» / стандартизованные микробные консорциумы: одобренные продукты (например, SER-109, Rebyota/ RBX2660 и др.) показали уменьшение рецидивов в исследованиях; это альтернатива/стандартизованный вариант FMT.Пре-, про- и синбиотики:
Пробиотики: доказательная база для лечения активного CDI ограничена; для профилактики при приеме системных антибиотиков есть некоторые данные в пользу Saccharomyces boulardii и определённых штаммов Lactobacillus, но результаты непоследовательны. S. boulardii может снижать риск антибиотико‑ассоциированной диареи и рецидива CDI при сопутствующей терапии, но с осторожностью у крайне иммуносупрессированных (риск фунгемии).Пребиотики / диета: питание с адекватным количеством пищевых волокон и пребиотиков поддерживает рост SCFA‑продуцирующих комменсалов (бутирогенов), способствует восстановлению микробного сообщества.Выбор антибиотика и режим терапии для снижения повреждения микробиоты: фидаксомицин и локальный пероральный ванкомицин менее системно изменяют флору, но фидаксомицин демонстрирует меньшее влияние на нормальную микробиоту и меньший риск рецидива.Антибиотикостюардшип: избежание ненужных антибиотиков, использование узкоспектральных препаратов и коротких курсов снижает риск первичных и рецидивных CDI.

Практические замечания и безопасность

FMT очень эффективна при рецидивах, но требует строгого отбора доноров и информированного согласия (есть риск передачи инфекций или нежелательных микробных характеристик).Пробиотики не рекомендуются как монотерапия при активном тяжелом CDI. В большинстве рекомендаций их роль — профилактическая при приёме антибиотиков у определённых групп.При рецидивах стандартный алгоритм: повторная курс‑терапия (например, фидаксомицин или ванкомицин с пульс/титрацией) → FMT/микробное лекарство при неэффективности или повторных рецидивах.Поддерживающая терапия: диета, восстановление гидратации, контроль сопутствующих лекарств (особенно опиоиды, ИБП — последние ассоциируются с повышенным риском тяжёлого течения).

Коротко: антибиотико‑индуцированный дисбактериоз нарушает колонизационную резистентность (менее конкуренции, изменение желчных кислот, снижение SCFA и иммунной стимуляции), что позволяет спорам C. difficile прорастать и размножаться. Для восстановления устойчивости микробиоты применяют остановку провоцирующего антибиотика, оптимизированную терапию CDI (фидаксомицин/ванкомицин), и целенаправленные вмешательства по восстановлению флоры — FMT или стандартизованные микробные препараты, а также меры по питанию и рациональному использованию антибиотиков.