Молекулярные механизмы резистентности (кратко):
- Карбапенемазы — ферменты, разрушающие карбапенемы: классы \(\(A\), \(\(B\) (металлобета‑лактамазы: blaNDM, blaVIM, blaIMP), \(\(D\) (OXA‑48‑подобные)).
- Комбинация ESBL/AmpC + потеря поринов (porin loss/mutations) — сниженный вход препарата при высокой гидролитической активности других β‑лактамаз.
- Усиленный отток (efflux pumps) и модификации мишеней — вклад для некоторых видов (особенно Pseudomonas).
- Модифицирующие ферменты для аминогликозидов, изменения липидов для полимиксинов (mcr‑гены) — сопутствующая резистентность.
Мобильные генетические элементы, которые участвуют:
- Конъюгативные плазмиды: примеры — $\mathrm{IncF}$, $IncA/C$, $IncX3$ — переносят bla‑гены между видами.
- Транспозоны и вставочные элементы: $Tn4401$ (с blaKPC), $IS26$, $ISAba1$ — обеспечивают мобилизацию и усиление экспрессии генов.
- Интегоны (class $1$ integrons) и кассеты генов — аккумулируют множественную резистентность.
- Интегративно-конъюгативные элементы (ICE), плазмиднофаги — дополнительная горизонтальная передача.
Как это влияет на передачу резистентности:
- Горизонтальный перенос (конъюгация, транспозиция) позволяет быстрый межвидовой перенос и распространение в популяции.
- Плазмиды часто несут множественную резистентность → ко‑селекция под давлением любых антибиотиков.
- Клональная экспансия (эпидемические штаммы) + длительное колонизирование пациентов и окружающей среды (каналы, раковины, оборудование, биопленки) поддерживают очаг.
- Мобильные элементы могут быстро комбинироваться, создавая полирезистентные констелляции и затрудняя лечение.
Тактики контроля (инфекционный контроль и эпиднадзор):
- Немедленная вспышечная реакция: уведомить лабораторию и руководство, ввести карантинные меры для контактов.
- Активный скрининг: профильный PCR/молекулярное тестирование на основные карбапенемазы (blaKPC, blaNDM, blaVIM, blaIMP, blaOXA‑48) для пациентов в риске (ректальные/фекальные мазки).
- Контактные меры: изоляция/кохортирование колонизированных и инфицированных, строгие перчатки/халаты, минимизация перемещений.
- Контроль среды: усиленная дезинфекция поверхностей, особое внимание водным источникам и сливам, разбор и чистка оборудования/биопленок.
- Ограничение устройств: минимизировать катетеры и интубацию; быстрое удаление/замена источников инфекции (source control).
- Антибиотикостюардшип: уменьшить использование карбапенемов и других селективно‑давящих препаратов, оптимизировать выбор и дозировки по PK/PD.
- Молекулярный надзор: секвенирование (WGS) для определения клональности, трассировки плазмидов/транспозонов; регулярный посев и мониторинг.
- Обучение персонала, аудит соблюдения мер, координация с общественным здравоохранением.
Тактики лечения (клинически ориентировано, по механизму):
- Идентификация механизма (PCR/WGS) критична — терапия зависит от типа карбапенемазы.
- При KPC (blaKPC, класс \(\(A\)\\) — рассмотрите цефтазидим‑авибактам, меропенем‑ваборобактам, имипенем‑ребектабактам (при чувствительности).
- При OXA‑48‑подобных (класс \(\(D\)\\) — цефтазидим‑авибактам часто эффективен; оценивать по локальной чувствительности.
- При MBL (blaNDM, blaVIM, blaIMP, класс \(\(B\)\\) — авибактам не ингибирует MBL; возможная тактика — азтреонам в комбинации с ингибитором сериновых β‑лактамаз (например, азтреонам + авибактам или азтреонам + цефтазидим‑авибактам) либо цефидерокол (вариабельная активность), комбинации с аминогликозидами/фосфомицином/полимиксинами по результатам чувствительности.
- Альтернативы/дополнения: плазомицин/амикацин (если чувствительны), фосфомицин (IV), тетрациклины‑производные (тигециклин/эрг.; ограничено для бактериемии), колистин — резервный из‑за токсичности.
- Комбинационная терапия часто применяется при тяжелых инфекциях до получения полной микробиологии; затем перевод на монотерапию при подтверждении чувствительности.
- Оптимизация PK/PD (высокие/пролонгированные инфузии β‑лактамов, мониторинг уровней при аминогликозидах/колистине).
- Обязательно — источниковое лечение: удаление/замена катетеров, дренаж абсцессов и т.п.
- Консультация инфектолога/микробиолога; использование локальных протоколов и результатов лаборатории.
Резюме: быстро установить генетический механизм (PCR/WGS), прекратить распространение через строгие IPC‑меры и средовой контроль, ужесточить стюардшип, лечить целенаправленно с учётом механизма (KPC/OXA — ингибиторные комбинации; MBL — азтреонам‑основанные комбинации/цефидерокол и др.), проводить молекулярный надзор для отслеживания плазмидов и клонов.