Биологические свойства биоплёнок
- Структура: клетки, окружённые внеклеточным матриксом (EPS) из полисахаридов, ДНК, белков — барьер для агентов и иммунитета.
- Физиология: градиенты кислорода/питательных веществ → микроструктурная гетерогенность, медленно делящиеся клетки и «персистеры», сниженная чувствительность к антибиотикам.
- Механизмы устойчивости: физическая преграда EPS, ферментативная инактивация антибиотиков, пониженный метаболизм, активный отток (efflux), обмен резистентными генами.
- Клинический эффект: устойчивые колонизации катетеров, рецидивы при попытках пролечить только системными антибиотиками.
Методы диагностики (при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию)
- Клиника + парные культуры крови: центральная (через катетер) и периферическая. Дифференциальное время до положительной культуры (DTP) — центральная кровь становится положительной раньше на $\ge 2$ часов ⇒ источник — катетер.
- Культивирование катетера: метод Maki (ролплатирование) — значимая колонизация при $>15$ КОЕ; количественная культура сегмента катетера — порог примерно $\ge 10^2$–$10^3$ КОЕ/см в зависимости от метода.
- Сонникация/вихревое отмывание для снятия биоплёнки с поверхности — повышает выявляемость.
- Молекулярные методы (PCR, 16S/метагеномика), MALDI-TOF — ускоряют идентификацию и обнаружение труднокультивируемых микроорганизмов.
- Микроскопия (CLSM, сканирующая электронная) — исследовательская/подтверждающая роль; не рутинно.
- Лабораторные маркёры (CRP, прокальцитонин) неспецифичны.
Подходы к лечению
- Общая принципиальная схема: сочетание системной антимикробной терапии по чувствительности и управления катетером.
- Когда катетер нужно удалить: при инфекциях Candida spp., Staphylococcus aureus, неферментирующих грамотрицательных (Pseudomonas), при туннельных/порт-локальных инфекциях, при тяжёлом сепсисе или при персистирующей бактериемии несмотря на терапию (обычно >$48$–$72$ часов).
- Если удаление невозможно/нежелательно и нет указаний на немедленное удаление — попытка сохранения с комбинацией системного лечения + антибактериального «замка» (antibiotic lock therapy, ALT).
- ALT: заполнение просвета катетера концентрированным антимикробным раствором с удержанием (dwell time) для разрушения биоплёнки; обычно сочетание антибиотика и антикоагулянта/растворителя. Примеры агентов, применяемых в замках: ванкомицин, гентамицин, цефалоспорины, а также этанол ($70\%$), тауролидин, цитрат (например $4\%$). (Дозировки и состав подбираются специалистом; важно учитывать совместимость с материалом катетера.)
- Системная антибиотикотерапия: исходя из культуры и чувствительности; учитывайте уменьшенную активность против биоплёнки — длительность лечения при сохранённом катетере обычно длиннее.
- Комбинированные стратегии для разрушения биоплёнки: системные антибиотики + ALT + физические методы (фла́ширование, промывания).
- Вспомогательные/экспериментальные методы: ферменты (DNase, dispersin B) для деградации EPS, липофильные агенты, антибактериальные пептиды, фотодинамическая терапия, фаги и синергия фаг+антибиотик, ультразвук для повышения проникновения — многие ещё в исследовании/ограниченно доступны.
Предотвращение рецидивов (практические меры)
- Минимизировать время нахождения катетера; ставить только при явной необходимости.
- Строгое соблюдение асептики при установке: подготовка кожи хлоргексидином $2\%$ в спиртовом растворе, максимальные барьерные меры.
- Использование катетеров с антимикробной пропиткой/покрытием (хлоргексидин–серебро, миноциклин–рифампицин) в популяциях с высоким риском.
- Бандлы ухода: очищение хаба, «scrub the hub», герметичные перевязки, регулярная смена перевязок с антисептическими повязками.
- Протоколы промывки/замков (например цитрат или антибактериальные замки) для пациентов на длительной терапии (гемодиализ, парентеральное питание), с учётом риска тромбозов и взаимодействий.
- Антибактериальная/антисептическая политика и антибиотикостюардшип для снижения селекции резистентности.
- Обучение персонала и мониторинг инфекций (surveillance) для раннего выявления и коррекции практик.
Краткие клинические ориентиры
- Подозрение на CRBSI → взять парные культуры, оценить клинику; при высокой вероятности/тяжёлом состоянии — удалить катетер и начать эмпирическую терапию.
- Если пытаются сохранить катетер — применять ALT + системное лечение по результатам культур; контролировать клинический ответ и поведение культур (проверять через $48$–$72$ часа).
Если нужно — могу кратко перечислить конкретные алгоритмы действий для разных возбудителей (S. aureus, Candida, Pseudomonas) или примеры составов замковых растворов и противопоказания к ним.