Кратко — возможные клеточные и молекулярные причины стойкой мышечной слабости и повышенной утомляемости при нормальной глюкозе, и какие тесты назначить с пояснением.
Возможные клеточные/молекулярные механизмы
- Нарушение энергообеспечения (митохондриальная дисфункция, дефекты ОФЭ/ЦПЭ/оксидативного фосфорилирования) → снижение синтеза АТФ, накопление лактата при нагрузке.
- Дефекты метаболизма гликогена (напр., болезнь МакАрдла — миофосфорилазная недостаточность) → неспособность мобилизовать гликоген при физической нагрузке.
- Нарушения бета‑окисления липидов / карнитиновый дефицит (CPT2 и др.) → недостаток топлива при длительной нагрузке.
- Нарушение возбуждение‑сокращение (мутантные RYR1, CACNA1S, SCN4A) → искажённый поток ионов, контрактильная недостаточность.
- Нейромышечная передача (миастения — анти‑AChR, MuSK) → усталость с улучшением после отдыха.
- Ионные дисбалансы/периодические параличи (гипо/гиперкалиемические формы) → изменения мембранного потенциала, транзиторная слабость.
- Воспалительные/аутоиммунные миопатии (полимиозит, дерматомиозит) → иммунно‑опосредованное повреждение мышечных волокон.
- Токсические/лекарственные (статины, кортикостероиды) → миопатия, разрушение волокон.
- Атрофия при хронической недостаточной активности/системных заболеваниях и психогенные факторы.
Рекомендуемые тесты и зачем (порядок и краткое ожидаемое значение)
1. Анамнез и обзор лекарств — поиск статинов, НМПА, триггеров (ночной сон, нагрузка, питание).
2. Базовые лаборатории: общий анализ крови, СРБ/СКФ/Биохимия, электролиты (K, Na, Ca, Mg, PO4) — электролиты влияют на силу; проверить K (норма $3.5$–$5.0$ mmol/L).
3. ТТГ, кортизол — эндокринные миопатии (гипотиреоз/адреналовая недостаточность). ТТГ норма $0.4$–$4.0$ mU/L.
4. Креатинфосфокиназа (CK) и повторный CK после нагрузки — маркер мышечного повреждения (норма до ≈ $200$ U/L, существенно выше при рабдомиолизе/миозитах).
5. Лактат и пируват в покое и после нагрузочного теста; соотношение лактат/пируват — при МитоД соотношение часто > $20$.
6. Ферментативные/метаболические тесты при подозрении на метаболическую миопатию: тест с ишемической или динамической нагрузкой на предплечье (в болезни МакАрдла — отсутствие подъёма лактата после нагрузки и рост аммиака); профиль ацилкарнитинов и свободный/связанный карнитин (для нарушений бета‑окисления/CPT2).
7. Электрофизиология: EMG + NCS; повторная стимуляция и одноволновая EMG (single‑fiber EMG) — для миастении/НМП; при миастении — падение ответа при повторной стимуляции, повышенная вариабельность в single‑fiber EMG.
8. Серологические маркёры: анти‑AChR, anti‑MuSK (миастения); миозит‑специфические антитела (anti‑Jo‑1 и др.) для воспалительных миопатий; ANA/РФ при аутоиммунном контексте.
9. МРТ мышц — выявление отёка/воспаления или жировой атрофии, помогает выбрать участок для биопсии.
10. Биопсия мышцы с гистологией, ферментным и ультраструктурным исследованием (оксидазная активность цитохрома c, ragged‑red fibers, накопления гликогена/жира) — ключ при подозрении на миопатии/митохондриальные/гликогенозы.
11. Генетическое тестирование (панель миопатий/метаболических/канальных генов, mtDNA) — при подтверждении или высоком подозрении генетической причины.
12. Дополнительно: тесты при подозрении на периодические параличи — измерение K во время приступа; провокационные тесты с нагрузкой/углеводной/калиевой нагрузкой под контролем.
13. Оценка сна/психиатрическая оценка при соматоформной/хронической усталости, если органические причины исключены.
Короткий диагностический алгоритм
- 1 этап: анамнез, лекарства, базовые лаборатории + CK, TSH, электролиты, лактат/пируват.
- 2 этап (при подозрении на НМП/миастению): EMG + AChR/MuSK, single‑fiber EMG.
- 2а (при нагрузочной непереносимости): нагрузочные тесты (предплечье), профиль ацилкарнитинов, карнитин.
- 3 этап: МРТ мышц → таргет‑биопсия → генетика/ферментные анализы по показаниям.
Что будет ориентиром в диагностике (примеры)
- Отсутствие подъёма лактата после нагрузки + рост аммиака → болезнь МакАрдла.
- Повышенный покойный или постнагрузочный лактат и повышенное соотношение лактат/пируват → митохондриальная болезнь.
- Падение ответа при повторной стимуляции, положительные анти‑AChR/MuSK → миастения.
- Высокий CK + СРБ/клиника воспаления + положительные миозит‑антитела → воспалительная миопатия.
- Аномальный профиль ацилкарнитинов или пониженный карнитин → нарушение ß‑окисления.
Если нужно, могу составить конкретный набор исследований для данного пациента с учётом анамнеза, характера усталости (приступы vs постоянная), связи с нагрузкой, лекарствами и сопутствующими симптомами.