Молекулярные механизмы устойчивости (что ожидается)
- Ферментативная инактивация: бета‑лактамазы (ESBL, карбапенемазы типа $bl{a}_{KPC}$, $bl{a}_{NDM}$, $bl{a}_{OXA-48}$), аминогликозид‑модифицирующие ферменты (AAC, ANT, APH).
- Модификация мишеней: мутации/замена белков‑мишеней (mecA → PBP2a у MRSA; модификации 23S rRNA — erm, cfr → устойчивость к макролидам/линкозам/стрептограминам/линеозолиду; мутации gyrA/gyrB → фторхинолоны).
- Метилирование/метилирующие ферменты рибосомы и 16S‑метилтрансферазы (rmt, arm) → высокая устойчивость к аминогликозидам.
- Снижение проницаемости и потеря поринов (напр. OmpK35/36 у Klebsiella) → уменьшение входа антибиотика.
- Усиленный отток (efflux pumps: AcrAB‑TolC, Mex‑системы) — многолекарственная резистентность.
- Передача устойчивости горизонтально: плазмиды, транспозоны, интегроны — быстрый клональный/генетический распространение.
- Биоплёнки, персистентные клетки и гетеро‑устойчивость — снижение эффекта терапии без классической резистентности.
- Специфические механизмы к полимиксинам (mcr плазмидный), к тетрациклинам (tet(M), tet(X)) и др.
Необходимые тактические шаги по контролю инфекции
1. Непримедленные меры (первая доба)
- Изолировать больных: контактные меры, индивидуальная палата или когорты пациентов с тем же штаммом; ограничить перемещения пациентов и персонала.
- Надеть перчатки и стерильные халаты при контакте; обеспечить строгую гигиену рук (мониторинг и напоминания).
- Ограничить/приостановить перевод инфицированных/колонизированных пациентов до выяснения статуса.
2. Диагностика и лаборатория
- Срочно провести фенотипическое АНТИбиоТ прижизненное (MIC) и молекулярные тесты на ключевые гены (PCR на $bla$, $mecA$, $vanA/B$, $mcr$ и др.).
- При возможности выполнить пяч‑секвенирование (WGS) для подтверждения кластерной связи и картирования передачи.
- Повторные культуры, активный скрининг контактных (напр., ректальные/носовые мазки) для поиска колонизации.
3. Терапия и антибактериальная политика
- Консультация инфекциониста; лечение по результатам чувствительности.
- Подбирать антибиотик целенаправленно; при CRE/CR‑GNB рассмотреть новые опции (ceftazidime‑avibactam, meropenem‑vaborbactam, cefiderocol) с учётом механизма (напр., NDM‑производящие → ceftazidime‑avibactam неэффективен без комбинирования).
- При тяжелых случаях — комбинированная терапия по чувствительности; избегать эмпирической широкомасштабной терапии без показаний.
- Антибактериальная политика: срочное прекращение ненужных антибиотиков, ревизия эмпирики, мониторинг доз и TDM для нефро/ототоксичных препаратов.
4. Контроль окружающей среды и приборов
- Усиленная уборка и дезинфекция средством, активным против конкретного организма; уделить внимание общим поверхностям и медицинским устройствам.
- Обработать/заменить общие приборы (термометры, УЗИ‑зонды), стерилизация/одноразовые покрытия.
- Проверить вентиляционные/водные источники, моющие/стерилизационные процессы как возможные резервуары.
5. Эпидемиологический надзор и ограничения
- Активное скринирование контактных и клиник/отделений; мониторинг новых случаев в реальном времени.
- Когортирование персонала (ограничить уход персоналом только за инфицированными пациентами).
- Ограничить приём и переводы пациентов в/из поражённых отделений при необходимости.
- Оповестить органы здравоохранения и, при угрозе широкого распространения, региональный эпиднадзор.
6. Деколонизация и профилактика
- Рассмотреть деколонизацию (напр., назальный мупи‑роцин + хлоргексидиновые гигиенические ванны для MRSA) только по протоколу и после оценки эффективности/рисков.
- Вакцинация персонала/пациентов если применимо (специфические патогены).
7. Контроль прекращения вспышки
- Объявить контроль при отсутствии новых связанных случаев в течение установленного периода и при отрицательных сериях скринингов (например, отсутствие новых случаев ≥ $2$ последовательных недель и отрицательные скрининги контактных — адаптировать к возбудителю и локальным протоколам).
Краткий вывод: ожидайте ферментативной инактивации, модификации мишеней, уменьшенной проницаемости, efflux‑механизмов и плазмидной передачи; действуйте комплексно: срочная изоляция и скрининг, таргетная диагностика (PCR/WGS + AST), усиленная гигиена и дезинфекция, антимикробная политика и координация с эпиднадзором.