Кратко и по пунктам — какие методы применять и как устанавливать источник/пути передачи при вспышке кишечной инфекции в школе.
1. Экстренные эпиднадзорные мероприятия
- Немедленное оповещение Роспотребнадзора/территориальной службы; введение активного поиска случаев.
- Формулировка стандартизованного клинического case‑definition (общее + сроки/симптомы).
- Составление линейного списка (line‑list): ФИО, класс, возраст, дата/время начала симптомов, симптомы, госпитализация, продукты/мероприятия, контакт с больными, наличие питания в столовой и т.д.
- Эпидемиологические графики: эпикривая (эпидемиологическая кривая) и оценка инкубационного периода для предположения возбудителя.
2. Микробиологические методы диагностики (пациенты)
- Материалы: свежий кал (лучше), рвотные массы, энтерические мазки/ректальные тампоны (если нет кала), кровь при системическом течении.
- Транспорт/хранение: Cary‑Blair для бактерий; вирусный транспортный среда для респ./рвотных образцов; хранение при +4°C, оперативная доставка.
- Бактериология:
- Посев на селективные среды (Salmonella/Shigella: посев в обогащающие среды — selenite/tetrathionate — затем XLD/SS/Hektoen); Campylobacter — селективные среды (Skirrow), микроклимат; E. coli — дифференцирующие среды.
- Идентификация: биохимия, MALDI‑TOF, серотипирование (при необходимости).
- Антибиотикограмма (AST) при выделении патогена.
- Токсинопробы:
- Тесты на энтеротоксины Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens (ELISA/иммуноанализ), тесты на Shiga‑токсины (EHEC) и PCR на соответствующие гены.
- Вирусология:
- RT‑PCR/ПЦР панели на норовирус, ротавирус, аденовирус, астровирус; экспресс‑тесты/иммуноанализы по возможности.
- Молекулярная диагностика и типирование:
- Мультиплексные PCR панели (Gastrointestinal panels) для быстрого скрининга.
- Для эпидрасследования — WGS (геномное секвенирование), PFGE или MLST для сопоставления штаммов и подтверждения единого источника.
- Паразитология: микроскопия, антигенные тесты и PCR для Giardia, Cryptosporidium и др. (при подозрении).
3. Экологические и пищевые лабораторные исследования
- Отбор проб продуктов (остатки блюд, ингредиенты), воды (питьевая, техническая, мойки), образцов поверхностей, посуды, из рук/перчаток персонала столовой.
- Методы: культура, тесты на токсины, PCR/RT‑PCR (например, норовирус обнаруживается в пищевых и водных пробах).
- Проверка качества воды: общие колиформы, E. coli, кишечные энтерококки, остаточный хлор.
4. Эпидемиологический анализ для установления источника и пути передачи
- Описательная эпидемиология:
- Построение эпикривой (временная динамика) → определение инкубационного периода.
- Распределение по классам/группам → выявление пространственной кластеризации.
- Расчёт атакующих показателей: общая атакующая доля, атакующая доля по группам.
- Пример: $\text{Attack rate}=\frac{\text{число случаев}}{\text{число людей в группе}}\times 100\%$.
- Аналитическая эпидемиология:
- Если закрытая когорта (школа) и известны экспозиции — ретроспективное когортное исследование; если нет — случай‑контроль.
- Построение 2×2 таблицы и вычисление относительного риска/шанс‑отношения:
- $\text{RR}=\frac{A/(A+B)}{C/(C+D)}$ (A — заболевшие экспонированные, B — не заболевшие экспонированные, C — заболевшие неэкспонированные, D — не заболевшие неэкспонированные).
- Статистическая значимость связи (CI, p‑value) помогает подтвердить ассоциацию с конкретным блюдом/источником.
- Сочетание эпидемиологии и микробиологии:
- Установление источника требует: сильная статистическая ассоциация (аналитика) + выделение/обнаружение идентичного патогена в людях и предполагаемом источнике (еда/вода/персонал) + временная согласованность.
- WGS/PFGE/серотипирование для доказательства генетической идентичности штаммов (подтверждение общего источника).
5. Установление путей передачи
- По инкубационному периоду и клинике сузить возбудителя (например, Staph aureus/C. perfringens — короткий инкубационный период при пищевой интоксикации; норовирус — 12–48 ч; сальмонеллез/шигеллез — 12–72 ч и т.д.).
- Анализ экспозиций: пища (столовая, буфет, привезённые продукты), вода, контакты между детьми, мероприятия, контакты с питомцами/фермой.
- Прямые доказательства: позитивные лабораторные пробы от пищи/персонала/поверхностей + совпадающие штаммы у больных = пищевой/водный источник или контейнер‑носитель.
- Косвенные доказательства: значимое повышение риска у потреблявших конкретное блюдо, отсутствие патогена в остальных источниках.
- Пути: фекально‑оральный (прямой контакт, руки, посуда), пищевой (контаминация при приготовлении/хранении), водный, контакт с носителями (пищевыми работниками), аэрозоли рвотных масс при норовирусе (контаминация поверхностей).
6. Практические оперативные шаги (контроль)
- Изъять подозреваемые продукты, приостановить работу столовой при необходимости.
- Исключить с работы больных/симптомных пищевых работников до 48–72 ч после исчезновения симптомов (в зависимости от возбудителя и местных правил).
- Дезинфекция поверхностей (хлорсодержащие средства для норовируса), усиление личной гигиены и мытья рук.
- Информирование родителей, рекомендации по домашнему уходу и когда возвращаться в школу.
- Дальнейшее наблюдение/мониторинг новых случаев; повторное обследование при продолжающейся передаче.
7. Критерии окончательного вывода о источнике
- Совпадение эпидемиологической ассоциации + микробиологического доказательства (идентичная генетика) + экологическая/технологическая правдоподобность (например, нарушение температурного режима, инфицированный повар) — достаточны для установления источника и пути передачи.
Эта схема сочетает клинико‑эпидемиологические и лабораторные методы: быстрые ПЦР/ELISA для первичной верификации, культура/типирование и WGS для подтверждения эпидогруппы, аналитическое исследование (кохорта/кейс‑контрол) для доказательства ассоциации и комплексная экологическая проверка кухни/водоснабжения для выявления пути передачи.