Молекулярные механизмы устойчивости, которые стоит проверить
- β‑лактамазы:
- ESBL (bla_CTX‑M, bla_TEM, bla_SHV), AmpC (chromosomal/plasmидные), карбапенемазы (bla_KPC, bla_NDM, bla_VIM, bla_IMP, bla_OXA‑48).
- Модификации мишени:
- MRSA — mecA / mecC (PBP2a), ванкомицин — vanA / vanB.
- Фторхинолоны — мутации gyrA / parC.
- Макролиды/линкозамиды — erm‑гены (метилирующие 23S rRNA) и мутации 23S rRNA.
- Ферменты, инактивирующие антибиотики:
- Аминогликозид‑модифицирующие ферменты (aac, ant, aph), 16S‑метилазы (armA, rmt).
- Колистин — плазмидный mcr‑ген.
- Снижение проникновения / повышенный выброс:
- Потеря/модификация поринов (OmpK/OmpF/OmpC), усиленная экспрессия эффлюкс‑систем (AcrAB‑TolC, Mex‑системы).
- Горизонтальный перенос:
- Плазмиды, интегоны, транспозоны (указание на наличие совместных резистентных генов).
Какие быстрые лабораторные тесты назначить (и для какого механизма)
- Быстрый идентификационный и скрининговый минимум:
- Грам‑окраска + культура и ускоренный автоматизированный AST (VITEK, Phoenix) — базовая оценка чувствительности.
- MALDI‑TOF для идентификации (колония: $\sim 15$–$30$ мин; из положительной крови — часто $\sim 1$–$3$ ч).
- Молекулярные NAAT/PCR‑панели (быстрые, целевые):
- Мультиплекс PCR/FilmArray BCID / аналогичные — для mecA, vanA/vanB, bla_KPC, bla_NDM, bla_OXA‑48, bla_VIM/IMP, bla_CTX‑M и др. (результат: часто $\sim 1$–$4$ ч).
- Целевая PCR для mcr‑1, aac(6')‑Ib, rmt, erm, tet при подозрении на соответствующую резистентность.
- Иммунохроматографические / латеральные тест‑полоски:
- NG‑Test Carba 5 или аналог — быстрое выявление основных карбапенемаз (KPC, NDM, VIM, IMP, OXA‑48) (результат: $\sim 15$–$30$ мин).
- PBP2a‑латекс/иммуноадаптеры для MRSA (быстро).
- Фенотипические быстрые тесты на функциональную активность:
- Carba NP / цветовые тесты на карбапенемазную активность (результат: $\sim 2$ ч).
- Комбинационные диски/двойной диск (double‑disk) — подтверждение ESBL; тест с EDTA для MBL.
- Быстрая (ускоренная) методика определения MIC/бульонный рост для скорого AST (временной выигрыш до нескольких часов).
- MALDI‑TOF‑основанные подходы:
- Тесты на гидролиз карбапенемов (MBT STAR) для обнаружения карбапенемаз.
- Геномные методы для комплексного анализа:
- Быстрая секвенирование (напр., nanopore) для полной картины резистентности и источников плазмидов (результат: $\sim 6$–$48$ ч в зависимости от потоков).
- Специальные тесты для клинических решений:
- D‑test (индукция клиндамицина) при стафилококках/стрептококках.
- Тесты на потерю поринов/эффлюкс — обычно специализированные исследования в референс‑лаборатории (молекулярный контроль экспрессии/мутаций).
Рекомендация по порядку действий (кратко)
1) Получить быстрый ID (MALDI‑TOF) и ускоренный AST; одновременно выполнить PCR‑панель для основных генов (mecA, vanA/B, bla‑панель, mcr‑1) — результаты в течение часов ($\sim 1$–$4$ ч).
2) При положительном результате карбапенемазы — подтвердить NG‑Test Carba 5 и/или Carba NP.
3) При сложной/многоуровневой резистентности — направить на WGS для полной карты резистентных генов и эпидемиологии ($\sim 24$–$48$ ч).
4) Сопоставлять молекулярные находки с фенотипом; при несоответствии — оценивать возможные эффлюкс/порин‑модуляции или неизвестные/новые механизмы.
Если нужно, могу предложить конкретный набор PCR‑таргетов и тестов для данного клинического патогена (Enterobacterales / Pseudomonas / Acinetobacter / Staphylococcus) — укажите вид бактерии или источник материала.