Кратко — возможные причины повышенной ломкости эритроцитов и анемии и набор лабораторных тестов для верификации.
1) Возможные генетические причины (с механистическим пояснением)
- Нарушения мембранного скелета (герeditарный сфероцитоз, эллиптоцитоз): дефекты белков ANK1, SPTA1, SPTB, SLC4A1 (band 3), EPB42 → снижение стабильности мембраны → повышение осмотической ломкости, спленоцитоз.
- Наследственные стилизованные формы стоматоцитоза/пироцитоза (mutations affecting PIEZO1, KCNN4) → аномальная проницаемость мембраны.
- Дефицит ферментов (энзимопатии): G6PD-дефицит → повышенная чувствительность к окислительному стрессу, образование Heinz-клеток и прикушенных клеток; пируваткиназный дефицит (PKLR) → хроническая гемолитическая анемия за счёт энергетического дефицита эритроцитов.
- Гемоглобинопатии: нестабильные гемоглобины или серповидноклеточная болезнь (HbS) и талассемии → агрегация/неэффективное созревание эритроцитов и ломкость.
- Параоксизмальная ночная гемоглобинурия (мутация PIGA) → потеря CD55/CD59 → комплемент-опосредованная гемолиз.
2) Физиологические/приобретённые причины
- Аутоиммунная гемолитическая анемия (AIHA): антитела к мембране → разрушение/опсонизация эритроцитов (позитивная прямая проба Кумбса).
- Механическое повреждение (МАР — микроангиопатическая гемолитическая анемия: DIC, TTP/HUS, протезы клапанов) → шизоциты.
- Окислительный стресс (лекарства, инфекции) у предрасположенных (G6PD) → Heinz-тела, сорванные участки мембраны.
3) Обследование — последовательность тестов и интерпретация
Начальный скрининг (обязательно)
- Общий анализ крови (Hb, MCV), ретикулоцитный индекс: $\text{reticulocytes}>2\%$ — признак гемолиза/компенсации.
- Биохимия гемолиза: повышенный непрямой билирубин, повышенный LDH, сниженный haptoglobin, урина — гемоглобинурия/ hemosiderinuria.
- Периферическая кровь (мазок) — поиск форм: сpherocytes, bite cells/Heinz, schistocytes, eccentrocytes, stomatocytes.
- Прямая проба Кумбса (DAT) — отличает иммуноопосредованный гемолиз (DAT+) от неммуно (DAT−).
Таргетированные тесты по фенотипу
- При spherocytes + DAT(−): Eosin-5′-maleimide (EMA)-binding by flow cytometry (уменьшенное связывание характерно для гер. сфероцитоза); мембранный белок-электрофорез/вестерн-блот; генетический анализ (ANK1, SPTA1, SPTB, SLC4A1, EPB42).
- Osmotic fragility test / автогемолиз — исторически для сфероцитоза (меньше специфичен, сейчас используют EMA).
- При признаках окислительного гемолиза (bite cells, Heinz bodies): Heinz-body stain (supravital), тест на G6PD-активность (ферментный тест); отметить: во время острого гемолиза активность G6PD может выглядеть нормальной из‑за ретикулоцитов → при подозрении повторить после 2–3 месяцев или выполнить молекулярное тестирование.
- При хронической гемолизе без аутоантител: PK-ферментный тест (PKLR) ± генетическое секвенирование.
- При подозрении на гемоглобинопатию/талассемию: гемоглобин-электрофорез / HPLC; генетический анализ глобиновых генов.
- При подозрении на ПНГ: flow cytometry (FLAER + CD55/CD59) — чувствительный тест.
- При шизоцитах/МАГА: ADAMTS13 activity (для TTP), коагулограмма, D‑dimer для DIC; обследование на протезные клапаны/сосудистые причины.
Дополнительные/реже используемые
- Радиоактивное исследование выживаемости эритроцитов (Cr‑51) — редко, но помогает локализовать гемолиз (спленический vs печеночный).
- Молекулярная панель генов при гемолитических анемиях (next‑gen sequencing) для сложных случаев.
Краткая диагностическая логика
- Определить есть ли гемолиз (↑ indirect bili, ↑LDH, ↓haptoglobin, ↑retics) → сделать DAT.
- DAT(+) → AIHA (дальше уточнение: холодовая/тёплая).
- DAT(−) → см. мазок: spherocytes → HS (EMA, мембранные тесты, генетика); bite/Heinz → G6PD; schistocytes → MAHA; PNH → FLAER/CD55‑CD59.
Если нужно, могу предложить конкретную последовательность тестов на основе результатов общего анализа и мазка.