Кратко — сначала механизмы устойчивости, потом практические подходы к лечению и профилактике.
Механизмы устойчивости (в биопленке и в составе сообщества)
- Физический барьер EPS: матрикс (полисахариды, ДНК, белки) ограничивает диффузию антибиотиков и иммунных факторов.
- Метаболическая гетерогенность и медленный рост: медленно делящиеся клетки и локальные микронейтральные зоны снижают эффективность антибиотиков, действующих на рост.
- Персистентные клетки: фенотипически устойчивые «спящие» клетки, выживающие после терапии.
- Ферментативная инактивация: β‑лактамазы, модификации антибиотиков, секретируемые и распределяемые в сообществе.
- Эффлюкс и уменьшение проницаемости мембраны: экспрессия насосов и изменение поринов.
- Горизонтальный перенос генов (плазмиды, транспозоны, интегроны) — быстрое распространение резистентности в сообществе.
- Межвидовая защита: одно микроорганизм может инактивировать антибиотик или создавать метаболическую среду, защищающую соседей.
- Кворум‑сенсинг и регуляторные ответные механизмы, усиливающие образование биопленки и экспрессию факторов устойчивости.
- Изменение иммунных мишеней/уклонение от иммунного ответа (маскирование, снижение опсонизации).
Диагностика (релевантная для выбора терапии)
- Культура и antibiogram из крови и/или сошлифованного катетерного кончика; при отрицательных культурах — сонICATION и ПЦР/метагеномика для выявления смешанных сообществ и генов резистентности.
- Оценка клинической картины: наличие тромбофлебита, метастатических очагов, эндокардита.
Лечение (практические рекомендации)
- Решение о сохранении или удалении катетера:
- Необходимо удалять при тяжёлом сепсисе, метастатических инфекциях, эндокардите, грибковой культуре, бактериемии, сохраняющейся > $72$ часов несмотря на терапию.
- При ограниченной инфекции и при необходимости сохранения катетера — попытка санации с комбинированной терапией.
- Системная антибактериальная терапия:
- Выбирать по результатам чувствительности; отдавать предпочтение препаратам с доказанной активностью против биопленок (например, комбинации с рифампицином для staphylococci, липопептиды/линезолид/даптомицин при MRSA/MRCoNS; фторхинолоны или карбапенемы/колистин для некоторых грамотрицательных — по чувствительности).
- Длительность — индивидуально; при сохранении катетера обычно не менее $10-14$ дней системной терапии в сочетании с локальными мерами.
- Антибиотик‑локальная терапия (antibiotic lock therapy, ALT):
- Высококонцентрированные «замки» антибиотика в просвете катетера в сочетании с системной терапией для эрадикации биопленки. Применяется при сохранении катетера и при чувствительных микроорганизмах. Длительность обычно сочетана с системной терапией ($10-14$ дней и более по показаниям).
- Альтернативы: этанол‑локи, EDTA‑локи — действуют как дисперсанты/ингибиторы биопленки.
- Адъювантные (биопленко‑таргетные) методы:
- Физические: удаление/замена катетера (лучше полное удаление), сонопорация/ультразвук в исследованиях повышает проникновение антибиотиков.
- Энзимы/детоксиканты: DNase, dispersin B, протеазы — для разрушения матрикса (экспериментально/в клинике в отдельных случаях).
- Фаговая терапия при мультирезистентности (при отсутствии альтернатив и при опытных протоколах).
- НАТ/фотодинамическая терапия, наночастицы, ингибиторы кворум‑сенсинга — перспективно, пока ограничено данными.
Профилактика
- Организационно‑технические меры: минимизация времени катетеризации, ежедневная оценка необходимости, строгая асептика при установке (максимальные барьерные меры), обработка кожи хлоргексидином.
- Уход за доступом: деконтаминация хаба перед доступом, смена перевязок и наборов по протоколу.
- Применение катетеров с антимикробным покрытием (хлоргексидин‑серебро, минoциклин‑рифампицин) у пациентов высокого риска.
- Профилактические локи (например у хронических гемодиализных пациентов) в группе высокого риска — по локальным протоколам.
- Антибиотикальная политика и мониторинг резистентности в учреждении; обучение персонала.
Практическое резюме
- Основные причины неуспеха терапии — физическая защита биопленки, персистентные клетки и межвидовая защита/горизонтальный перенос генов.
- При возможности — удалить катетер. При сохранении — сочетать системную терапию (по чувствительности) с локальной «замочной» терапией и, при необходимости, адъювантными методами разрушения биопленки.
- Профилактика базируется на уменьшении периода катетеризации, строгом соблюдении техники и использовании антимикробных покрытий и локов у высокорискованных пациентов.
Если нужно, могу предложить алгоритм конкретных шагов (последовательность действий) для случая конкретного возбудителя или результатов микробиологии.