Кратко: медианное время ожидания в ОНП = 6 ч при цели 2 ч — это системная проблема, требующая диагностического обследования всей траектории пациента и скоординированных улучшений «фронт-энда» (приём/триаж), «пропускной способности» (обслуживание/диагностика) и «выхода» (госпитализация/выписка). Ниже — практический диагностический план, набор инициатив с ресурсами/сроками и оценка побочных эффектов (balancing measures) и способов их минимизации.

Диагностический план — выявление узких мест
Шаги (последовательность, 2–8 недель сбор/анализ данных):
1.1. Сбор и визуализация данных (1–2 недели)

Источники: EHR/журналы регистрации, таймстемпы (приход в ЦР, триаж, первый врач, результаты Лаб/Рентг, решение о госпитализации, выписка/перевод в палату), LIS, RIS, расписание плановых операций, почасовая загрузка койкофондов, реанимация/координационный центр.Построить диаграммы: распределение прибытия по часам/дням, медиана и перцентилы LOS (LWBS, time-to-provider, time-to-bed), сквозные интервалы: door-to-triage, triage-to-provider, provider-to-decision, decision-to-departure.
1.2. Процессная карта и наблюдения (1–3 недели параллельно)Стандартный процесс от прихода до ухода — поток пациента: регистр. → триаж → ожидание доктора → обследования → лечение → решение → выписка/госпитализация.Наблюдения в «живую» (time-motion, spaghetti diagram) 2–3 пиковых смены + интервью с врачами/медсёстрами/администрацией.
1.3. Анализ «узких мест» (1 неделя)Определить этапы с наибольшей медианой/80–95 перцентилем времени и высоким разбросом.Рассчитать нагрузки: arrival rate (λ), среднее время обслуживания (µ), фактическая мощность (часы работы врачей/медсестёр/компьютеров/КТ/Лаб).Идентифицировать: длительное ожидание тестов (лаб/рентген), «бординг» пациентов с ожиданием койки, недостаток кадров в пиковые периоды, задержки в выписке из стационара.
1.4. Корневой анализ причин (RCA/FMEA) для 3–5 наиболее значимых проблемПривлечь мультидисциплинарные команды (отделения, клинико-административный персонал, лаб/радио, логистика).
1.5. Быстрые KPI для мониторинга (ввести немедленно)Mедиана времени пребывания (LOS), % пациентов ≤2 ч, time-to-provider, % LWBS, door-to-admission decision, время до результатов критических тестов, % пациентов, ожидающих койку >4 ч.

Инициативы по оптимизации потоков (приоритеты: быстрые выигрыши 0–3 мес; среднесрочные 3–9 мес; долгосрочные >9 мес)

A. Фронт-энд: регистрация/триаж/первый контакт (быстрые выигрыши)
1) Внедрение/усиление быстрой триажной модели (скорый триаж + поток «fast track»)

Описание: старший медсестра/врач на триаже быстро разделяет пациентов на: неотложные (ресурсоёмкие), быстрые случаи (minor injuries/illnesses → Fast Track), амбулаторные консультации/наблюдение.Ресурсы: 1 опытный сеньор врача/ АНП/старшая медсестра в часы пиков; выделённое помещение с 1–2 койками для Fast Track; минимальные расходники.Ожидаемый эффект: снижение time-to-provider, уменьшение нагрузки на основные кресла/палаты; потенциальное сокращение медианы на 20–40% в первые месяцы.Метрики: time-to-provider, % переводов в fast track, LOS для fast track.

2) Синхронная регистрация и триаж (регистрация в параллель с клиническим triage)

Ресурсы: пересмотр процессов регистрации, обучение персонала, возможное перераспределение штата на часы пиков.Эффект: уменьшение очереди перед triage 10–20%.

B. Улучшение времени до диагностических тестов и их отчётности
3) Приоритетный канал для ED в лаборатории и рентгене

Описание: ED-тикеты/приоритет в LIS/RIS, отдельные очереди на креатинин/кровь/экстренные КТ.Ресурсы: координация с лабораторией/радиологией; возможно выделение 0.2–1 FTE лабтех/рентген. Внедрение алгоритмов «stat» с четкими SLA (например, срочные анализы ≤60 мин, КТ-брейн ≤30–45 мин).Эффект: уменьшение provider-to-decision time, особенно при подозрении на CVA/острый живот.Риск: перегрузка Лаб/Радио — согласовать квоты; возможно потребуется дополнительное финансирование.

4) Упрощённые и стандартные наборы тестов для типичных синдромов

Описание: «order sets» в EHR, алгоритмы для боли в груди/одышки/сепсиса (включая Point-of-Care тесты).Ресурсы: клиническая группа для разработки, IT-внедрение.Эффект: сокращение времени на выбор тестов и получения результатов.

C. Организация потоков внутри ED (throughput)
5) «Provider in triage» / senior doctor at front door

Один старший врач или АНП в triage для быстрой оценки и старт-терапии.Ресурсы: +0.5–2 врачей в пиковые часы (зависит от объемов).Эффект: уменьшение времени ожидания и числа LWBS, более быстрая диспозиция.

6) Создание зоны «наблюдения/обсервации» (short stay observation unit)

Описание: выделить 6–12 коек/кресел для наблюдения 6–24 ч; цель — завершить лечение/наблюдение и выписать без перевода в круглосуточные палаты.Ресурсы: 6–12 койко-мест, 1–2 медсестры/смена, базовая инфрастуктура.Эффект: уменьшение числа госпитализаций и места «бординга» в ED.Срок: среднесрочно (3–6 мес).

7) Координация и ускорение внутренней логистики

Ежедневный «bed huddle» (утром и в обед) между диспетчерами, отделениями и ED для освобождения коек — целевой показатель «discharge before noon» ≥25–30%.Ресурсы: 15–30 минут ежедневной встречи, IT-доска коек.Эффект: уменьшение decision-to-bed time.

D. Выход/инпациент-потоки (решающее для долгосрочного снижения LOS в ED)
8) Минимизировать boarding: политики приоритета для перевода из ED

Ввести KPI: время от решения о госпитализации до передачи пациента в отделение <2–4 ч.Ресурсы: координационная служба/bed manager 1–2 FTE, IT-доска загрузки.Эффект: сокращение ED-бординга, уменьшение переполнения ED.

9) Досрочные выписки и «стационарная подготовка» (discharge facilitation)

Планы выписки с предыдущего дня, фармацевт на выписке, социальный работник для ускорения решения соцвопросов, мобильная служба посещения после выписки.Ресурсы: мультидисциплинарная команда; возможно 1 координационный FTE.Эффект: освобождение коек → уменьшение госпитализационного бординга.

E. Кадры и ротация расписания
10) Адаптивная (динамическая) расстановка персонала по пиковым часам

Анализ пиковых часов и перераспределение врачебных/сестринских смен (shift overlap в пике).Ресурсы: переработка графиков, дополнительные часы по потребности +0.5–2 FTE в пике.Эффект: лучшее покрытие в пике, снижение очередей.

F. Процессы и IT-решения
11) EHR-оптимизация: стандартные order sets, нотификации о готовности исследований, дашборд загрузки

Ресурсы: IT-проект, 1–2 специалиста, 1–3 месяца.Эффект: уменьшение задержек и прозрачность.

12) Альтернативные пути ухода: расширение амбулаторных сервисов/теле-консультаций

Для низкой/средней тяжести — назначение на дневную клинику/телемедицина и избегание ED-принятия.Ресурсы: разработка протоколов, доступ к дневным клиникам.Эффект: снижение ненужных посещений ED.

G. Качество и обучение
13) Клинические протоколы (сепсис, ACS, травма) и обучение для ускоренной диспозиции.

Ресурсы: тренинги, аудит.Эффект: единообразие подхода, меньше задержек в решениях.

Оценка ресурсов и сроки (примерный план внедрения)

0–3 мес (быстрые выигрыши): triage + fast-track, приоритет в лаборатории/рентгене, KPI-доска, перераспределение смен. Ресурсы: минимальные (переориентация штата, 0.5–1 FTE).3–6 мес (среднесрочно): observation unit, bed manager, IT-изменения, order sets. Ресурсы: капитальные затраты на зону наблюдения, 1–2 FTE, IT-специалисты.6–12 мес (долгосрочно): расширение коечного фонда/перепланировка, интеграция с первичной помощью, прогнозные модели спроса. Ресурсы: капитальные инвестиции, найм персонала.

Метрики успеха и контроль
Основные KPI:

Медиана LOS в ED и % пациентов ≤2 ч (главный целевой показатель).Time-to-first-provider, время до принятия решения о госпитализации, decision-to-departure time.% LWBS, % повторных обращений в 72 ч, patient satisfaction, HAI, mortality in ED.
План мониторинга: ежедневные/еженедельные отчёты, run-charts, PDSA-циклы каждые 2–4 недели.

Возможные побочные эффекты (balancing measures) и способы минимизации
5.1. Перегрузка других служб (радиология/лаборатория/стационары)

Риск: ускорение потоков ED приводит к задержкам в лаб/радио или переносу перегрузки в отделения.Митигативные меры: парное планирование с лаб/радио, SLA, временные ресурсы/гарантированные квоты для ED.

5.2. Увеличение числа выписок «слишком быстрых» / повторных обращений

Риск: ускорение принятия решений без должной оценки увеличит возвраты.Митигативные меры: стандартизированные клинические протоколы, follow-up звонки, инструкции для пациентов.

5.3. Увеличение числа несчастных случаев/пропущенных диагнозов при ускоренной триаже

Митигативные меры: обучение, сеньор-оценка при сомнениях, чек-листы, safety-net инструкции.

5.4. Рост текучести/выгорания персонала

Ускоренные процессы и перераспределение смен могут повысить нагрузку.Митигативные меры: гибкие графики, перекрытия смен в пике, поддержка персонала, мониторинг удовлетворённости персонала.

5.5. Финансовые последствия

Требует инвестиций в персонал/зоны/IT; но снижение LOS и LWBS снижает потерю дохода и компромиссы качества.Провести анализ затрат/выгод (ROI) перед масштабными вложениями.

Практический план запуска (пример 90-дневный план)

День 0–14: собрать базовые данные, назначить команду проекта, внедрить KPI-дошку.День 15–30: начать triage+fast-track, приоритет в лаб/рентген, перераспределение смен.День 30–60: PDSA 1–2 цикла, оценка эффектов, корректировки; начать работу над observation unit и bed manager.День 60–90: развертывание observation unit pilot, запуск IT order-sets, ежедневный bed huddle.Месяц 3–6: масштабирование успешных пилотов, детальный ROI-анализ, продолжение PDSA.

Итог / рекомендации

Начать с диагностики потоков и данных — без этого риск «лечить симптомы».Одновременная реализация нескольких мер (фронт-энд + приоритет тестов + ускорение исхода в стационар) даёт синергетический эффект.Внедрять через PDSA, отслеживать balancing measures (LWBS, повторные обращения, безопасность, удовлетворённость персонала).Назначить ответственного за проект (Clinical Lead + Operations Lead) и регулярные отчёты руководству.

Если хотите, могу:

Сформировать список конкретных метрик и шаблон дашборда (Excel/Power BI).Рассчитать приблизительную потребность в дополнительных врачах/медсёстрах на основе ваших текущих объёмов (уточните средний приём/смену и пики).Подготовить пример order-sets для 3 типичных синдромов (боль в груди, абдоминальная боль, легочная инфекция).