Проанализируйте причины и последствия аварии на химическом заводе в Бхопале (1984): какие факторы управления рисками и нормативного контроля привели к катастрофе и какие долгосрочные меры по восстановлению окружающей среды и здоровья населения вы бы предложили
Ниже — сжатый, но системный разбор причин и последствий аварии в Бхопале 2–3декабря19842–3 декабря 19842–3декабря1984 и набор практических предложений по долгосрочному восстановлению окружающей среды и здоровья населения.
Кратко о событии
На заводе Union Carbide India Limited UCILUCILUCIL произошёл утечка большого объёма токсичного газа главнымобразомметил−изоцианата,MICглавным образом метил-изоцианата, MICглавнымобразомметил−изоцианата,MIC. Ночь, когда произошёл выброс, сопровождалась массовыми жертвами и травмами; оценки погибших варьируются тысячипогибшихсразуизначительноедопсмертноеповышенноесмертностьвпоследующиегодытысячи погибших сразу и значительное допсмертное повышенное смертность в последующие годытысячипогибшихсразуизначительноедопсмертноеповышенноесмертностьвпоследующиегоды.Причины аварии — технические, управленческие и регуляторные Технические и организационные факторы Наличие и хранение больших объёмов MIC на площадке высокийпотенциальныйисточникопасностивысокий потенциальный источник опасностивысокийпотенциальныйисточникопасности.Попадание воды в резервуар с MIC и последующая экзотермическая реакция — инициатор выброса.Выключенные/неработающие ключевые системы безопасности: холодильная установка/ректификация дляподдержаниянизкойтемпературыMICдля поддержания низкой температуры MICдляподдержаниянизкойтемпературыMIC, скрубберы нейтрализацияпаровнейтрализация паровнейтрализацияпаров, факельная установка flareflareflare и система аварийного сброса были выведены из строя или отключены.Неполадки или отсутствие систем обнаружения утечек и сигнализации; закрытые запорные вентили, отсутствие дистанционного управления.Недостаточная эксплуатация и техническое обслуживание оборудования; экономия на ремонте и запчастях.Низкая квалификация и обучение персонала, неотлаженные аварийные процедуры, отсутствие регулярных тренировок и планов эвакуации.
Управленческие и корпоративные факторы
«Культура безопасности» ориентирована на сокращение затрат; слабый контроль со стороны головной компании.Непрозрачность информации о реальных рисках; недостаток информирования населения о характере и угрозах хранимых веществ.Отсутствие эффективной системы внутреннего и внешнего аудита безопасности.
Регуляторные и институциональные просчёты
Недостаточно строгие нормы по хранению и обращению с ОПВ опаснымипромышленнымивеществамиопасными промышленными веществамиопаснымипромышленнымивеществами, слабый контроль за соблюдением.Отсутствие или недостаточная реализация зонирования и буферных зон вокруг предприятия.Низкая готовность местной системы здравоохранения и служб спасения к химическим авариям.Недостаточные требования по раскрытию полной информации о рисках и аварийных сценариях, слабое правоприменение и инспекции.Последствия — краткосрочные и долгосрочные Немедленные последствия Многочисленные мгновенные жертвы и тысячи пострадавших с острыми поражениями дыхательной системы, глаз, кожи.Массовая паника, нарушение жизнедеятельности города, перегрузка медучреждений.
Долгосрочные последствия для здоровья
Хронические респираторные заболевания бронхит,астмабронхит, астмабронхит,астма, нарушение зрения, неврологические и психические расстройства.Повышенная заболеваемость и смертность в последующие годы; возможные репродуктивные и генетические эффекты данныечастичноспорны,требуютдальнейшихисследованийданные частично спорны, требуют дальнейших исследованийданныечастичноспорны,требуютдальнейшихисследований.Длительная инвалидизация и ухудшение качества жизни, экономические проблемы у семей пострадавших.
Долгосрочные экологические и экономические последствия
Загрязнение почвы и грунтовых вод остатками химикатов и отходов завода; локальные источники хронической экспозиции.Долгий срок разбирательств, недостаточное и медленное возмещение убытков, социальная дестабилизация.Потеря доверия к промышленным и государственным институтам.
Что привело к этому с точки зрения управления рисками и регулирования
Отсутствие комплексной системы управления промышленной безопасностью процессныйменеджментбезопасности,анализрисков,HAZOP,LOPAпроцессный менеджмент безопасности, анализ рисков, HAZOP, LOPAпроцессныйменеджментбезопасности,анализрисков,HAZOP,LOPA.Недостаточные требования к принципам «inherently safer design» минимизацияобъёмовопасныхвеществ,заменанабезопасныевеществаминимизация объёмов опасных веществ, замена на безопасные веществаминимизацияобъёмовопасныхвеществ,заменанабезопасныевещества.Отсутствие обязательного комплексного плана предупреждения и ликвидации аварий, включающего подготовку служб здравоохранения и население.Слабая правовая ответственность и механизмы принуждения — недостаточные штрафы, неэффективное взыскание компенсаций, что снижало стимулы для инвестиций в безопасность.
Рекомендации по долгосрочному восстановлению окружающей среды и здоровья населения Предлагаемые меры разбиты по направлениям и по временному горизонту срочно—краткосрочно—среднесрочно—долгосрочносрочно — краткосрочно — среднесрочно — долгосрочносрочно—краткосрочно—среднесрочно—долгосрочно.
A. Непосредственное и среднесрочное реагирование 0–2года0–2 года0–2года
Полнейшее и независимое обследование площадки: комплексный инвентарь всех захороненных/складируемых химикатов и отходов.Немедленная установка охранных барьеров, ограничение доступа, предотвращение дальнейшего распространения загрязнений.Обеспечение безопасной питьевой воды для населения альтернативныеисточники,станцииочистки,доставкаводыальтернативные источники, станции очистки, доставка водыальтернативныеисточники,станцииочистки,доставкаводы.Организация бесплатной и доступной медицинской помощи — клиники для пострадавших, мобильные бригады, экстренные скрининги.Создание регистра пострадавших и базы данных экспозиций для мониторинга и исследований.
B. Очистка и ремедиация окружающей среды 2–10лет2–10 лет2–10лет
Разработка плана очистки площадки на основе независимой экологической экспертизы и РОСП remediationoptimizationremediation optimizationremediationoptimization: удаление и безопасная утилизация/переработка захороненных бочек и концентратов;экскавация сильно загрязнённых почв с последующей обработкой термическаядегазация,стабилизация/вяжение,утилизацияналицензированныхплощадкахтермическая дегазация, стабилизация/вяжение, утилизация на лицензированных площадкахтермическаядегазация,стабилизация/вяжение,утилизацияналицензированныхплощадках;очистка грунтовых вод — комбинированные технологии pump−and−treat,активированныйуголь,биологическиетехнологии,пероксид/перманганат−окислениепринеобходимостиpump-and-treat, активированный уголь, биологические технологии, пероксид/перманганат-окисление при необходимостиpump−and−treat,активированныйуголь,биологическиетехнологии,пероксид/перманганат−окислениепринеобходимости;дегазация/доработка остатков MIC и продуктов разложения с применением подходящих химико-технологических методов.Мониторинг качества воздуха, почвы и вод в реал-тайме с публичным доступом к данным.Комплексное обследование пищевых цепочек растения,скотрастения, скотрастения,скот и ограничения по использованию земель до полной очистки.
C. Медицинские и социальные меры 2–15летидалее2–15 лет и далее2–15летидалее
Долгосрочная медицинская программа: специализированные центры респираторная,офтальмологическая,неврологическаяигинекологическаяпомощьреспираторная, офтальмологическая, неврологическая и гинекологическая помощьреспираторная,офтальмологическая,неврологическаяигинекологическаяпомощь, бесплатные лекарства, реабилитация, программы для детей и матери/ребёнка.Создание и финансирование центра эпидемиологических исследований и мониторинга последствий воздействия; регулярные публикации результатов.Психологическая поддержка, программы социальной реинтеграции и трудоустройства для пострадавших.Чёткая, справедливая, оперативная и прозрачная схема компенсаций; упрощённые процедуры выдачи компенсаций и доступ к юридической помощи.
D. Управление рисками и нормативный контроль превентивныереформыпревентивные реформыпревентивныереформы
Введение/усиление национальных стандартов по процессной безопасности обязательныеHAZOP,SIL/LOPA,PSM—ProcessSafetyManagementобязательные HAZOP, SIL/LOPA, PSM — Process Safety ManagementобязательныеHAZOP,SIL/LOPA,PSM—ProcessSafetyManagement.Требование «inherently safer design»: минимизация запасов ОПВ на площадках, использование менее опасных веществ, сегрегация и буферные зоны.Обязательные системы раннего оповещения и локальные планы эвакуации с регулярными учениями; информирование населения о рисках Right−to−knowRight-to-knowRight−to−know.Независимые инспекции и аудиты по безопасности с реальными санкциями; публичная отчётность компаний.Страхование ответственности и резервные фонды на ликвидацию аварий принцип«polluterpays»принцип «polluter pays»принцип«polluterpays».Защита информаторов/сотрудников, стимулирование культуры безопасности обучение,KPIпобезопасности,нетолькопопроизводительностиобучение, KPI по безопасности, не только по производительностиобучение,KPIпобезопасности,нетолькопопроизводительности.
E. Управление информацией, исследования и участие общины
Полная прозрачность данных овыбросах,химсоставе,результатахмониторинга,медицинскихисследованияхо выбросах, химсоставе, результатах мониторинга, медицинских исследованияховыбросах,химсоставе,результатахмониторинга,медицинскихисследованиях.Привлечение независимых международных экспертов и НПО для оценки и контроля программ очистки и здравоохранения.Активное вовлечение местного сообщества в планы восстановления консультации,общественныенаблюдательныесоветыконсультации, общественные наблюдательные советыконсультации,общественныенаблюдательныесоветы.
Приоритеты реализации и финансирование
Приоритет 1: здоровье и доступ к чистой воде/помощи — немедленно.Приоритет 2: защита населения от текущей экспозиции изоляциязагрязнений,временныемерыизоляция загрязнений, временные мерыизоляциязагрязнений,временныемеры.Приоритет 3: комплексная ремедиация и долгосрочный мониторинг.Финансирование: сочетание средств виновной компании, государственных фондов, международной технической помощи и независимых компенсационных механизмов; прозрачность использования средств и внешние аудиты.
Итоговые уроки и рекомендации для предотвращения подобных катастроф
Инвестиции в культуру безопасности важнее краткосрочной экономии.Законодательство и практика контроля должны требовать предотвращения аварий у источника уменьшениезапасов,заменителиуменьшение запасов, заменителиуменьшениезапасов,заменители, а не полагаться только на защитные системы.Обязательная готовность медицинских служб и механизмов быстрой реакции для промышленных центров.Прозрачность, вовлечённость общества и справедливое возмещение — ключ к долгосрочному восстановлению доверия.
Если хотите, могу:
Предложить более детальный технический план ремедиации площадки этапы,технологии,примерныйбюджетныйпорядоквеличинэтапы, технологии, примерный бюджетный порядок величинэтапы,технологии,примерныйбюджетныйпорядоквеличин.Описать модель программы медицинского наблюдения и конкретные клинические протоколы скрининга для пострадавших.
Ниже — сжатый, но системный разбор причин и последствий аварии в Бхопале 2–3декабря19842–3 декабря 19842–3декабря1984 и набор практических предложений по долгосрочному восстановлению окружающей среды и здоровья населения.
Кратко о событии
На заводе Union Carbide India Limited UCILUCILUCIL произошёл утечка большого объёма токсичного газа главнымобразомметил−изоцианата,MICглавным образом метил-изоцианата, MICглавнымобразомметил−изоцианата,MIC. Ночь, когда произошёл выброс, сопровождалась массовыми жертвами и травмами; оценки погибших варьируются тысячипогибшихсразуизначительноедопсмертноеповышенноесмертностьвпоследующиегодытысячи погибших сразу и значительное допсмертное повышенное смертность в последующие годытысячипогибшихсразуизначительноедопсмертноеповышенноесмертностьвпоследующиегоды.Причины аварии — технические, управленческие и регуляторныеТехнические и организационные факторы
Наличие и хранение больших объёмов MIC на площадке высокийпотенциальныйисточникопасностивысокий потенциальный источник опасностивысокийпотенциальныйисточникопасности.Попадание воды в резервуар с MIC и последующая экзотермическая реакция — инициатор выброса.Выключенные/неработающие ключевые системы безопасности: холодильная установка/ректификация дляподдержаниянизкойтемпературыMICдля поддержания низкой температуры MICдляподдержаниянизкойтемпературыMIC, скрубберы нейтрализацияпаровнейтрализация паровнейтрализацияпаров, факельная установка flareflareflare и система аварийного сброса были выведены из строя или отключены.Неполадки или отсутствие систем обнаружения утечек и сигнализации; закрытые запорные вентили, отсутствие дистанционного управления.Недостаточная эксплуатация и техническое обслуживание оборудования; экономия на ремонте и запчастях.Низкая квалификация и обучение персонала, неотлаженные аварийные процедуры, отсутствие регулярных тренировок и планов эвакуации.
Управленческие и корпоративные факторы
«Культура безопасности» ориентирована на сокращение затрат; слабый контроль со стороны головной компании.Непрозрачность информации о реальных рисках; недостаток информирования населения о характере и угрозах хранимых веществ.Отсутствие эффективной системы внутреннего и внешнего аудита безопасности.Регуляторные и институциональные просчёты
Недостаточно строгие нормы по хранению и обращению с ОПВ опаснымипромышленнымивеществамиопасными промышленными веществамиопаснымипромышленнымивеществами, слабый контроль за соблюдением.Отсутствие или недостаточная реализация зонирования и буферных зон вокруг предприятия.Низкая готовность местной системы здравоохранения и служб спасения к химическим авариям.Недостаточные требования по раскрытию полной информации о рисках и аварийных сценариях, слабое правоприменение и инспекции.Последствия — краткосрочные и долгосрочныеНемедленные последствия
Многочисленные мгновенные жертвы и тысячи пострадавших с острыми поражениями дыхательной системы, глаз, кожи.Массовая паника, нарушение жизнедеятельности города, перегрузка медучреждений.
Долгосрочные последствия для здоровья
Хронические респираторные заболевания бронхит,астмабронхит, астмабронхит,астма, нарушение зрения, неврологические и психические расстройства.Повышенная заболеваемость и смертность в последующие годы; возможные репродуктивные и генетические эффекты данныечастичноспорны,требуютдальнейшихисследованийданные частично спорны, требуют дальнейших исследованийданныечастичноспорны,требуютдальнейшихисследований.Длительная инвалидизация и ухудшение качества жизни, экономические проблемы у семей пострадавших.Долгосрочные экологические и экономические последствия
Загрязнение почвы и грунтовых вод остатками химикатов и отходов завода; локальные источники хронической экспозиции.Долгий срок разбирательств, недостаточное и медленное возмещение убытков, социальная дестабилизация.Потеря доверия к промышленным и государственным институтам.Что привело к этому с точки зрения управления рисками и регулирования
Отсутствие комплексной системы управления промышленной безопасностью процессныйменеджментбезопасности,анализрисков,HAZOP,LOPAпроцессный менеджмент безопасности, анализ рисков, HAZOP, LOPAпроцессныйменеджментбезопасности,анализрисков,HAZOP,LOPA.Недостаточные требования к принципам «inherently safer design» минимизацияобъёмовопасныхвеществ,заменанабезопасныевеществаминимизация объёмов опасных веществ, замена на безопасные веществаминимизацияобъёмовопасныхвеществ,заменанабезопасныевещества.Отсутствие обязательного комплексного плана предупреждения и ликвидации аварий, включающего подготовку служб здравоохранения и население.Слабая правовая ответственность и механизмы принуждения — недостаточные штрафы, неэффективное взыскание компенсаций, что снижало стимулы для инвестиций в безопасность.Рекомендации по долгосрочному восстановлению окружающей среды и здоровья населения
Предлагаемые меры разбиты по направлениям и по временному горизонту срочно—краткосрочно—среднесрочно—долгосрочносрочно — краткосрочно — среднесрочно — долгосрочносрочно—краткосрочно—среднесрочно—долгосрочно.
A. Непосредственное и среднесрочное реагирование 0–2года0–2 года0–2года
Полнейшее и независимое обследование площадки: комплексный инвентарь всех захороненных/складируемых химикатов и отходов.Немедленная установка охранных барьеров, ограничение доступа, предотвращение дальнейшего распространения загрязнений.Обеспечение безопасной питьевой воды для населения альтернативныеисточники,станцииочистки,доставкаводыальтернативные источники, станции очистки, доставка водыальтернативныеисточники,станцииочистки,доставкаводы.Организация бесплатной и доступной медицинской помощи — клиники для пострадавших, мобильные бригады, экстренные скрининги.Создание регистра пострадавших и базы данных экспозиций для мониторинга и исследований.B. Очистка и ремедиация окружающей среды 2–10лет2–10 лет2–10лет
Разработка плана очистки площадки на основе независимой экологической экспертизы и РОСП remediationoptimizationremediation optimizationremediationoptimization:удаление и безопасная утилизация/переработка захороненных бочек и концентратов;экскавация сильно загрязнённых почв с последующей обработкой термическаядегазация,стабилизация/вяжение,утилизацияналицензированныхплощадкахтермическая дегазация, стабилизация/вяжение, утилизация на лицензированных площадкахтермическаядегазация,стабилизация/вяжение,утилизацияналицензированныхплощадках;очистка грунтовых вод — комбинированные технологии pump−and−treat,активированныйуголь,биологическиетехнологии,пероксид/перманганат−окислениепринеобходимостиpump-and-treat, активированный уголь, биологические технологии, пероксид/перманганат-окисление при необходимостиpump−and−treat,активированныйуголь,биологическиетехнологии,пероксид/перманганат−окислениепринеобходимости;дегазация/доработка остатков MIC и продуктов разложения с применением подходящих химико-технологических методов.Мониторинг качества воздуха, почвы и вод в реал-тайме с публичным доступом к данным.Комплексное обследование пищевых цепочек растения,скотрастения, скотрастения,скот и ограничения по использованию земель до полной очистки.
C. Медицинские и социальные меры 2–15летидалее2–15 лет и далее2–15летидалее
Долгосрочная медицинская программа: специализированные центры респираторная,офтальмологическая,неврологическаяигинекологическаяпомощьреспираторная, офтальмологическая, неврологическая и гинекологическая помощьреспираторная,офтальмологическая,неврологическаяигинекологическаяпомощь, бесплатные лекарства, реабилитация, программы для детей и матери/ребёнка.Создание и финансирование центра эпидемиологических исследований и мониторинга последствий воздействия; регулярные публикации результатов.Психологическая поддержка, программы социальной реинтеграции и трудоустройства для пострадавших.Чёткая, справедливая, оперативная и прозрачная схема компенсаций; упрощённые процедуры выдачи компенсаций и доступ к юридической помощи.D. Управление рисками и нормативный контроль превентивныереформыпревентивные реформыпревентивныереформы
Введение/усиление национальных стандартов по процессной безопасности обязательныеHAZOP,SIL/LOPA,PSM—ProcessSafetyManagementобязательные HAZOP, SIL/LOPA, PSM — Process Safety ManagementобязательныеHAZOP,SIL/LOPA,PSM—ProcessSafetyManagement.Требование «inherently safer design»: минимизация запасов ОПВ на площадках, использование менее опасных веществ, сегрегация и буферные зоны.Обязательные системы раннего оповещения и локальные планы эвакуации с регулярными учениями; информирование населения о рисках Right−to−knowRight-to-knowRight−to−know.Независимые инспекции и аудиты по безопасности с реальными санкциями; публичная отчётность компаний.Страхование ответственности и резервные фонды на ликвидацию аварий принцип«polluterpays»принцип «polluter pays»принцип«polluterpays».Защита информаторов/сотрудников, стимулирование культуры безопасности обучение,KPIпобезопасности,нетолькопопроизводительностиобучение, KPI по безопасности, не только по производительностиобучение,KPIпобезопасности,нетолькопопроизводительности.E. Управление информацией, исследования и участие общины
Полная прозрачность данных овыбросах,химсоставе,результатахмониторинга,медицинскихисследованияхо выбросах, химсоставе, результатах мониторинга, медицинских исследованияховыбросах,химсоставе,результатахмониторинга,медицинскихисследованиях.Привлечение независимых международных экспертов и НПО для оценки и контроля программ очистки и здравоохранения.Активное вовлечение местного сообщества в планы восстановления консультации,общественныенаблюдательныесоветыконсультации, общественные наблюдательные советыконсультации,общественныенаблюдательныесоветы.Приоритеты реализации и финансирование
Приоритет 1: здоровье и доступ к чистой воде/помощи — немедленно.Приоритет 2: защита населения от текущей экспозиции изоляциязагрязнений,временныемерыизоляция загрязнений, временные мерыизоляциязагрязнений,временныемеры.Приоритет 3: комплексная ремедиация и долгосрочный мониторинг.Финансирование: сочетание средств виновной компании, государственных фондов, международной технической помощи и независимых компенсационных механизмов; прозрачность использования средств и внешние аудиты.Итоговые уроки и рекомендации для предотвращения подобных катастроф
Инвестиции в культуру безопасности важнее краткосрочной экономии.Законодательство и практика контроля должны требовать предотвращения аварий у источника уменьшениезапасов,заменителиуменьшение запасов, заменителиуменьшениезапасов,заменители, а не полагаться только на защитные системы.Обязательная готовность медицинских служб и механизмов быстрой реакции для промышленных центров.Прозрачность, вовлечённость общества и справедливое возмещение — ключ к долгосрочному восстановлению доверия.Если хотите, могу:
Предложить более детальный технический план ремедиации площадки этапы,технологии,примерныйбюджетныйпорядоквеличинэтапы, технологии, примерный бюджетный порядок величинэтапы,технологии,примерныйбюджетныйпорядоквеличин.Описать модель программы медицинского наблюдения и конкретные клинические протоколы скрининга для пострадавших.