Коротко — решение должно сочетать прагматичность (максимизация пользы) с уважением к достоинству и недопущением дискриминации. Ниже — как каждая теория и международные нормы обосновывают выбор и какой практический алгоритм следует применить.
Утилитаризм
- Принцип: выбирать вариант, который даёт наибольшую суммарную пользу (например, максимизирует число выживших или «выжившие-лет»).
- Применение: отдать аппарат тому пациенту, у кого наилучший прогноз выживания при ИВЛ и/или больше ожидаемой пользоспособности от лечения (короткосрочная вероятность выживания при терапии является ключевым критерием).
- Ограничение: утилитарный расчёт допускает обоснованные критерии прогнозирования, но не должен использовать произвольные дискриминационные признаки (пол, раса, инвалидность как таковая).
Деонтология
- Принцип: обязанность уважать автономию и достоинство каждого человека, нельзя использовать людей лишь как средство.
- Применение: отвергать любые критерии, которые прямо означают, что некоторым людям по умолчанию отказывают в помощи (например, автоматические «минусы» за инвалидность или возраст без учёта индивидуального состояния). Также деонтология требует честного информированного общения и справедливой процедуры принятия решения.
- Ограничение: деонтологический подход может препятствовать перераспределению ресурсов (включая отнятие ИВЛ у одного ради другого) — такие действия требуют особо сильного этического и правового обоснования.
Теория справедливости (Rawls-подход и принципы распределительной справедливости)
- Принцип: правила распределения должны быть справедливыми с позиции «завесы незнания» и защищать наименее благополучных; равные шансы и процедурная справедливость важны.
- Применение: установить общие прозрачные критерии (прогноз, клинические показатели), избегать фаворитизма; при равном прогнозе использовать нейтральный тiebreaker (лотерея), а не субъективные оценки «социальной ценности».
- Ограничение: может допускать приоритет для наиболее уязвимых (например, тех, у кого прогноз хуже, но без перспективы улучшения) только если это обосновано принципом помощи, но обычно при дефиците ИВЛ приоритет идёт к тем, кто имеет наибольший шанс выжить.
Международно-правовые нормы прав человека
- Обязательства государства и медицинских учреждений: уважать право на жизнь и здоровье, обеспечивать недискриминационный доступ к медицинской помощи (международные документы: Всеобщая декларация прав человека, Международный пакт о гражданских и политических правах, Конвенция о правах инвалидов и др.; соответствующие комментарии Организации Объединённых Наций и ВОЗ).
- Конкретные требования:
- Запрещено отказывать в лечении на основании статуса (раса, пол, инвалидность, возраст как единственный критерий, религия и т.п.).
- Решения должны быть основаны на клинических критериях, быть прозрачными, обжалованными и сопровождаться разумным обоснованием.
- При принятии мер ограничений прав (в экстренных условиях) они должны быть пропорциональными и недискриминационными.
- Последствия: нельзя автоматически исключать людей с инвалидностью; допустима приоритизация работников здравоохранения при обосновании «инструментальной ценности», но только пропорционально и прозрачнo.
Рекомендуемый практический алгоритм (синтез теорий и правовых норм)
1. Оценить клинические критерии прогнозирования выживания при ИВЛ (короткосрочный прогноз) и возможные противопоказания. Решение опираться на объективные медицинские показатели.
2. Исключить дискриминационные критерии: не использовать инвалидность, этническую принадлежность, пол, религию, социальный статус как автоматические основания для отказа.
3. При равных прогнозах применять нейтральный тiebreaker (рандом — лотерея) или предварительно объявленную очередь/очередность по принципу «first-come, first-served» в сочетании с лотереей для справедливости.
4. Принимая решение о переносе аппарата с одного пациента на другого (реаллокация), требовать особенно веских клинических оснований, прозрачной процедуры, возможности пересмотра и документирования; по возможности избегать принудительного изъятия аппаратуры без согласия/правовой поддержки.
5. Обеспечить коммуникацию с пациентами/семьями, возможность апелляции и внешнего обзора решений.
Краткое заключение
- Если выбор нужно сделать сейчас: предоставьте аппарат пациенту с наилучшей объективной вероятностью выживания при ИВЛ, при условии, что решение не основано на дискриминационных признаках; при равенстве — решайте с помощью лотереи. Такой подход сочетает утилитарную цель (максимизация выживших), деонтологическое требование уважения и процедурной честности и соответствует международным нормам прав человека.