Кратко и по существу — аргументы и слабости утилитарного и деонтологического подходов к приоритизации медицинских ресурсов во время пандемии.
Утилитарный подход
- Основная идея: выбирать решение, которое максимизирует общее благосостояние/полезность.
- Формулировка: максимизация суммарной выгоды $\max {\sum }_i{U}_i(a_i)$ при ограничении ресурсов ${\sum }_i{r}_i\le R$.
- Практически ведёт к критериям типа «максимизировать число спасённых» или «максимизировать ожидаемые сохранённые годы жизни» (например $\max {\sum }_i{p}_i{L}_i$, где $p_i$ — вероятность выживания при лечении, $L_i$ — ожидаемые оставшиеся годы).
- Аргументы в пользу:
- Эффективность: позволяет спасти больше жизней или больше лет жизни при тех же ресурсах.
- Прозрачность целевой функции (чёткий критерий оптимальности).
- При необходимости поддерживает приоритеты, полезные для общественного блага (например, защита работников здравоохранения снижает дальнейшие потери).
- Слабости и возражения:
- Дискриминация риском: склонность «отсекать» пожилых, инвалидов и хронически больных, у которых ниже $p_i$ или $L_i$.
- Игнорирование распределительной справедливости: агрегация может оправдать большие потери меньшинств ради более высокой суммарной выгоды.
- Проблемы измерения: как корректно оценить $U_i,p_i,L_i$ и сравнивать качества жизни (QALY, DALY спорны).
- Риск утраты общественного доверия и легитимности, если решения кажутся «холодно расчётными».
- Чувствительность к неизведанным последствиям и неопределённости данных (неверные $p_i$ приводят к ошибкам).
Деонтологический подход
- Основная идея: действовать согласно нормам, обязанностям и правам, независимо (или первично) от суммарной выгоды.
- Принципы: равное уважение и достоинство, недопущение намеренного использования людей как средств, запрет на дискриминацию, соблюдение прав и процедурной справедливости.
- Практически ведёт к критериям типа «лото/жребий», «равный шанс», приоритеты наиболее пострадавшим («по нужде»), запрет на преднамеренное лишение кого-либо базовой помощи.
- Аргументы в пользу:
- Защита прав и равного достоинства: не позволяет жертвовать меньшинством ради большего числа.
- Справедливость и непризнание несправедливой дискриминации (по возрасту, инвалидности, социальному статусу).
- Легитимность и моральная интуиция: люди воспринимают такой подход как более уважительный к индивиду.
- Слабости и возражения:
- Неэффективность: может приводить к меньшему числу спасённых и большей суммарной потере жизни или лет жизни.
- Ригидность: строгие правила (например, запрет учитывать прогноз) затрудняют практическую трияжу при острой нехватке ресурсов.
- Конфликты обязанностей: разные деонтологические правила (спасать тех, кто пришёл первым vs спасать наиболее нуждающихся) могут конфликтовать без ясного разрешения.
- Процедурные сложности: лотереи и равные правила иногда воспринимаются как произвольные или несправедливые к тем, кто понёс больше рисков (например, медицинские работники).
Краткое заключение и практическая импликация
- В реальных триажных протоколах часто используют гибрид: утилитарные элементы (оценка вероятности выживания) + деонтологические ограничения (запрет дискриминации по инвалидности, прозрачные процедурные правила, защита прав уязвимых).
- Формула практической политики: применять максимизацию пользы $\max {\sum }_i{p}_i{L}_i$ при явных ограничениях-правилах (например, «не дискриминировать по инвалидности», «рандомизация при равных шансах»), обеспечивая прозрачность и апелляционные механизмы.