Ниже — краткий обзор применимых этических теорий и практических последствий каждой из них в кейсе распределения последних ресурсов между двумя пациентами.
1) Утилитаризм (максимизация суммарной пользы)
- Суть: выбрать вариант, который максимизирует общее благосостояние (например, число спасённых жизней или ожидаемые «жизненные годы»).
- Формула (ожидаемые спасённые жизни): выбирать пациентa, для которого максимально ${\sum }_i{p}_i$ (в простейшем случае — сравнить $p_A$ и $p_B$).
- Формула (ожидаемые годы жизни): выбирать тот вариант, где максимально ${\sum }_i{p}_i\cdot L_i$; для двух пациентов брать того, у кого $p_A{L}_A>p_B{L}_B$.
- Практические последствия: максимизация числа/лет может казаться эффективной и прозрачной, но ведёт к приоритизации молодых/здоровых, риску дискриминации пожилых и хронически больных и уменьшению общественного чувства справедливости.
2) Деонтология (правила и права, равное уважение)
- Суть: действия оцениваются по соответствию принципам (не убивать, не использовать людей как средство). Нельзя сознательно жертвовать одним ради другого, если это нарушает права.
- Практические последствия: может требовать равного обращения (например, жеребьёвка или «первый пришёл — первый обслужен»), защищает от дискриминации, но иногда приводит к меньшему общему числу спасённых жизней и к трудным конфликтам правил (какое право важнее).
3) Эгалитаризм (равенство)
- Суть: стремление к равному шансу для всех — часто реализуется через лотерею или очередь.
- Практические последствия: высокая воспринимаемая справедливость, простота исполнения; при этом наиболее эффективное спасение жизней/лет обычно не достигается.
4) Приоритетность худших (prioritarianism)
- Суть: отдавать предпочтение тем, кто хуже себя до распределения (наиболее уязвимым). Весы могут быть нелинейны — выигрыши хуже стоящих ценятся сильнее.
- Практические последствия: защита наиболее уязвимых, но требует критериев «хуже» и сложных оценок; может уменьшать суммарную пользу.
5) Право собственности и либертарианство
- Суть: распределение на основе прав, контрактов, вольного выбора (в клиническом контексте редко применимо).
- Практические последствия: может оправдать приоритеты тех, кто «оплатил» или имеет законные права; высоко спорно и обычно неприемлемо в медицине.
6) Контрактуализм и справедливые правила (Rawls-подход)
- Суть: правила выбираются за «завесой невежества» — склонность защищать наихудшую ситуацию. Часто приводит к компромиссам между равенством и эффективностью.
- Практические последствия: поддержка устойчивых справедливых протоколов, но требует общественного согласия и сложной формализации.
7) Виртуэтизм (этика добродетели) и клиническая мудрость
- Суть: решение опирается на добродетели врача (сострадание, честность, практическая мудрость), контекст и отношения пациента.
- Практические последствия: гибкость и персонализация, риск непоследовательности и субъективности.
8) Правила триажа и «мультипринципный» подход
- Суть: практические руководства обычно сочетают принципы (максимизация пользы + приоритет ухудшенным + недопущение дискриминации + процедурные гарантии).
- Практические последствия: более сбалансированные решения, прозрачные критерии (например, прогноз выживаемости, органная недостаточность, возраст как вторичный фактор), но требуют инфраструктуры и обучения.
9) Процедурные ценности (обязательны для любой теории)
- Принципы: прозрачность, последовательность, возможность апелляции, минимизация предвзятости, документирование решений.
- Практические последствия: повышают доверие общества и защищают врачей от морального и юридического риска.
Краткие рекомендации по применению на практике:
- Определить цель (максимизация жизней, лет, защита уязвимых и т.д.).
- Применять сформулированный протокол (может быть многопринципным).
- Использовать простые критерии (например, вероятность выживания $p$, ожидаемые годы $L$) и комбинировать: выбирать пациента, если $p_A{L}_A$ существенно больше $p_B{L}_B$, иначе переходить к равным шансам/лотерее.
- Обеспечить прозрачность и документирование решений.
Небольшая математическая иллюстрация (для двух пациентов A и B): выбирать A по утилитарной логике, если
$$p_A{L}_A>p_B{L}_B,$$ а при равенстве — применять эвентуальную лотерею или другие процедурные критерии.
Заключение: различные теории ведут к разных практикам (максимизация пользы — к приоритизации тех с лучшим прогнозом; деонтология/эгалитаризм — к равному шансу; приоритетность худших — к защите наиболее уязвимых). Наилучший клинический подход обычно комбинирует принципы и обеспечивает прозрачную процедуру.