Кратко, по пунктам — алгоритм клинической оценки и ведения подростка с длительно сниженным настроением, активным использованием соцсетей, нарушением сна и избеганием глазного контакта.
1) Первичный клинический осмотр (первое посещение)
- Цель: оценить тяжесть депрессии, суицидальный риск, соматические и психиатрические сопутствующие состояния.
- Стандартные шкалы: PHQ‑A или CDI‑2 для депрессии, GAD‑7 для тревоги, C‑SSRS для суицидального риска, AUDIT‑C/CRAFFT для употребления веществ, экраны на расстройства сна (например, Insomnia Severity Index).
- Краткий опрос: начало и течение симптомов, факторы запуска, поведение в соцсетях (время, контент, кибермоббинг), школа/учёба, отношения с семьёй и сверстниками, самоповреждения, мысли о смерти, наличие плана/средств.
- Физикальное + базовые лаборатные тесты по показаниям: ТТГ, общ.анализ крови, биохимия, тест на наркотики, при подозрении на нейро- или соматическое — нейропсихологическая оценка/НМР/невролог.
2) Дифференциальная диагностика (основные пункты)
- Тяжёлое депрессивное расстройство (MDD) vs персистирующее депрессивное расстройство (дистимия).
- Аффективное расстройство в рамках биполярного спектра (включая скрытые гипомании — спросить о периодах повышенного настроения/энергии).
- Расстройства сна (циркадные сдвиги, хроническая бессонница) как первичная причина усталости/апатии.
- Тревожные расстройства (социальная фобия — объясняет избегание контактов).
- Психосоциальная реакция/адаптационная дисфункция (после утраты/конфликта).
- Нарушение развития/аутизм (социальная рекламация/избегание зрительного контакта).
- Употребление психоактивных веществ или медикаментозно-индуцированное расстройство настроения.
- Соматические заболевания (гипотиреоз, анемия) и неврологические.
- Нормативные возрастные колебания настроения vs патология (оценивать длительность, функциональное ухудшение).
3) Оценка суицидального риска — алгоритм
- Всегда спрашивать прямо: думал ли о смерти/самоубийстве; были ли конкретные мысли/планы; были ли попытки раньше.
- Оценка компоненты риска: наличие плана, доступ к средствам, намерение, предшествующие попытки, психопатология (психоз, тяжелая депрессия), злоупотребление субстанциями, отсутствие социальной поддержки.
- Оценка защиты: семейная поддержка, доступ к помощи, религиозные/жизненные ценности, желание жить.
- Инструмент: C‑SSRS.
- Действия по уровню риска:
- При немедленной угрозе/суицидальном намерении/конкретном плане — неотложная госпитализация/координация с экстренной службой; обеспечить безопасную среду (удаление/ограничение доступа к средствам).
- При высоком, но не немедленном риске — ежедневный контакт/краткие визиты, безопасность/составление Safety Plan, обратиться к психиатру в короткие сроки.
- При низком риска — план последующих визитов, терапия, мониторинг.
4) Оценка сопутствующих расстройств и факторов
- Тревога (GAD, панические атаки, соцфобия).
- Самоповреждение без суицидального намерения.
- Нарушения сна (обязательно оценить хронику и циркадность).
- Употребление алкоголя/наркотиков.
- Расстройства пищевого поведения.
- Нейроразвитийные (СДВГ, ASD): избегание зрительного контакта — подумать об ASD/трудностях социального взаимодействия.
- Социально-экономические и культурные факторы: миграция, стыд/стигма, религия, семейные ожидания, доступ к цифровым технологиям.
5) Краткосрочные вмешательства (первые $\le 2$ недели — $\le 1$ месяц)
- Безопасность: составление Safety Plan, удаление/ограничение средств для самоповреждения, договорённость о контактах при кризисе, информирование семьи/опекунов (с учётом прав на конфиденциальность).
- Немедленные психологные меры: краткая психотерапия (краткие CBT‑техники: поведенческая активация, структурирование распорядка), техники по регуляции сна (гигиена сна, сдвиг графика, ограничение экранов вечером).
- Ограничение использования соцсетей: согласованный план по экранному времени, «цифровая гигиена», мониторинг контента (кибербуллинг).
- Психообучение семьи: объяснить природу депрессии, показатели опасности, как поддерживать подростка.
- При умеренной/тяжёлой депрессии — срочная консультация детского/подросткового психиатра для обсуждения медикаментозной терапии; при показаниях — назначение антидепрессанта (в подростках доказана эффективность флуоксетина; сертралин часто используется) с информированием о риске увеличения суицидальных мыслей и обязательном мониторинге. Первые контрольные визиты: при начале СИОЗС —$1$–$2$ недели, далее каждые $2$–$4$ недели.
- При выраженном избегании общения — поощрение постепенной экспозиции через поддерживаемые задачи (школа/группа сверстников), индивидуальная терапия.
6) Долгосрочные вмешательства (3–12 месяцев и далее)
- Психотерапия первой линии: когнитивно‑поведенческая терапия для подростков (CBT‑A) или межличностная терапия для подростков (IPT‑A) — сильные доказательства эффективности при подростковой депрессии.
- Для самоповреждающих/серьёзных эмоциональных нарушений — DBT‑skills‑training адаптированная для подростков.
- Медикаментозная терапия: при умеренной‑тяжёлой депрессии — SSRI (флуоксетин показал хорошие данные RCT); комбинированное лечение (психотерапия + SSRI) часто эффективнее. Мониторинг эффективности и побочных эффектов каждые $2$–$8$ недель по клинической необходимости. При подозрении на биполярное расстройство — осторожность с антидепрессантами, консультация психиатра.
- Коррекция сна: при хронической бессоннице — адаптированная CBT‑I for adolescents.
- Работа с социальными факторами: школьная поддержка, вмешательства по предотвращению буллинга, семейная терапия при конфликтах.
- Профилактика рецидивов: план действий при ухудшении, обучение навыкам копинг‑стратегий, периодический мониторинг (например, оценки каждые 3 месяца первый год).
- Если есть сопутствующее злоупотребление веществами, расстройства пищевого поведения или тяжёлая коморбидность — интегрированное лечение с профильными специалистами.
7) Учет культурных и семейных особенностей
- Оценить семейные ценности, языковой барьер, отношение к психическому здоровью и медикаментам; адаптировать коммуникацию и лечение под культурный контекст.
- Вовлекать доверенных взрослых/старших членов семьи при согласии подростка; обсуждать, какие вмешательства приемлемы с точки зрения семьи (например, роль религиозной поддержки).
- Учитывать конфиденциальность: открывать информацию родителям только в рамках срочной необходимости (угроза жизни) и согласно законодательству.
- Использовать культурно адаптированные версии психотерапии, при необходимости переводчика/культурного посредника.
- Оценить влияние цифровой культуры: сравнивать влияние соцсетей в конкретной культурной среде, работать с контентом, который усиливает стыд/изоляцию.
8) Практическая схема действий (алгоритм)
- Шаг 1: срочно оценить суицидальный риск (C‑SSRS) → при немедленной опасности — обеспечить безопасность, госпитализация.
- Шаг 2: собрать анамнез, шкалы (PHQ‑A, GAD‑7, AUDIT‑C/CRAFFT), физикал и базовые анализы.
- Шаг 3: начать краткосрочные меры безопасности и поведенческую активацию, гигиену сна, семейное информирование.
- Шаг 4: при умеренной/тяжёлой картине — направить к детскому/подростковому психиатру для решения по SSRI и/или госпитализации; начать доказательную психотерапию (CBT‑A/IPT‑A).
- Шаг 5: долгосрочный план: продолжить терапию $\ge 6$ месяцев после ремиссии, мониторинг риска, работа с коморбидностями и социальной реинтеграцией.
9) Когда немедленно направлять в стационар
- Конкретный план и намерение к суициду, доступ к средствам и неспособность к самоконтролю.
- Психотические симптомы, выраженная самоагрессия, серьёзная интоксикация, неспособность к еде/жидкостям, угроза жизни.
Заключение: комбинированный подход — быстрая оценка риска, обеспечение безопасности, краткосрочные меры (психообучение, гигиена сна, ограничение соцсетей, краткая терапия) и перевод на доказательные долгосрочные вмешательства (CBT‑A/IPT‑A ± SSRI при показаниях), при этом учитывать культурный контекст семьи и обеспечивать надёжный мониторинг суицидальных рисков. При любой немедленной угрозе — обратиться в экстренные службы/психиатрическую помощь.