Кратко и по существу — дифференциальная диагностика, план обследования и последовательность вмешательств с обоснованием.
1) Дифференциальная диагностика — ключевые признаки для отличия
- Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): есть ли событие, соответствующее критерию A; повторное переживание/навязчивые воспоминания, избегание, негативные изменения в настроении/мыслительной сфере, гипервозбуждение; симптомы длятся $\ge 1$ месяца.
- Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): персистирующее чрезмерное беспокойство по множеству тем, трудно контролируемое, сопровождается мышечным напряжением, раздражительностью, проблемами со сном; длительность $\ge 6$ месяцев.
- Депрессия (совместимая с тревогой): стойкое снижение настроения, анедония, изменения сна/appetite/энергии, суицидальные мысли; симптомы обычно устойчивы и значимы по функциям. Оценивать тяжесть (например PHQ‑9).
- Соматоформные/соматизированные расстройства / ипохондрия: доминируют телесные симптомы, сильная обеспокоенность отсутствием органического объяснения, многократные обращения к врачам.
- Дополнительно: панические атаки/паническое расстройство (эпизоды учащённого сердцебиения, страх смерти/потери контроля), ОКР (навязчивые мысли + ритуалы), реактивные расстройства адаптации (если симптомы связаны с потерей работы, но не соответствуют критериям ПТСР/ГТР/депрессии по времени/тяжести).
2) План психологического и медицинского обследования (порядок и инструменты)
- Экстренный/ризик: оценка суицидальности и агрессии при первом контакте (C-SSRS или клиническая беседа).
- Клиническое интервью: анамнез текущих симптомов (начало, триггеры — потеря работы), семейный/психиатрический анамнез, употребление веществ, функциональные нарушения. Использовать структурированный интервью (MINI или SCID) при возможности.
- Скринеры/шкалы (самоотчёт и/или клиническая):
- PTSD Checklist (PCL‑5), пороговая оценка часто $\ge 33$ для клинической значимости;
- GAD‑7 (порог клинически значимого беспокойства часто $\ge 10$);
- PHQ‑9 (депрессия, значимо при $\ge 10$);
- PHQ‑15 или SSS‑8 (телесные симптомы);
- Y‑BOCS при выраженных навязчивых мыслях;
- PDSS при панических расстройствах.
- Медицинское обследование/лаборатория: исключить соматические причины тахикардии/тревоги — ЭКГ, ТТГ, общий анализ крови, электролиты, глюкоза; при показаниях — токсикология, ВЧД/кардиология.
- Коллатеральная информация: с согласия — сведения от партнёра/семьи/работодателя.
- Оценка функциональных последствий и ресурсов (сеть поддержки, занятость).
- Частота оценки: базовые шкалы на приёме и повторно через каждые \(\4\)‑\(\8\) недель для мониторинга ответа.
3) Последовательность терапевтических вмешательств и обоснование
- А. Немедленные меры (первая неделя)
- Оценка безопасности, при выраженной суицидальности — срочная психиатрическая госпитализация/контроль.
- Психообразование о механизмах тревоги, паники, связи стрессора (потери работы) с реакцией. Цель — снижение страха симптомов и стыда.
- Базовые навыки самопомощи: гигиена сна, регулярная физическая активность, ограничения кофеина/алкоголя, техники диафрагмального дыхания, прогрессивная мышечная релаксация, grounding — для немедленного снижения тревоги и паники. Обоснование: быстрое уменьшение физического симптома и улучшение комплаентности к терапии.
- Б. Короткие целевые интервенции (1–4 недели)
- Интероцептивная экспозиция при панических атаках; обучение управлению паническими симптомами.
- Когнитивная реструктуризация при навязчивых катастрофических мыслях/беспокойстве.
- Поведенческая активация при выраженной апатии/депрессии.
- Обоснование: ранняя адресация самых инвалидизирующих симптомов повышает вовлечение и уменьшает риск хронизации.
- В. Целевые психотерапии по диагноза́м (начать как можно раньше, обычно курс $\approx 8$–\(\12\) недель или дольше в зависимости от состояния)
- Для ПТСР: травмофокусированная психотерапия — TF‑CBT или EMDR; длительность индивидуально, стандартные протоколы $\sim 8$–\(\12\) сессий и далее. Обоснование: доказанная эффективность в снижении симптомов повторного переживания и избегания.
- Для ГТР: CBT с фокусом на переоценке угроз, контроль беспокойства, экспозиция к неопределённости; курс $\sim 12$ недель.
- Для панического расстройства: CBT с интероцептивной экспозицией и поведенческими техниками.
- Для ОКР (если навязчивые мысли — ОКР): ERP (exposure and response prevention).
- Для депрессии: CBT или межличностная терапия (IPT); при тяжёлой депрессии — рассмотреть сочетание с медикаментозной терапией.
- Для соматоформных проявлений: когнитивно‑поведенческий подход к симптомам, ограничение неэффективных обследований, согласованный план медицинского наблюдения.
- Г. Фармакотерапия (при показаниях, совместно с психотерапией — при умеренной/тяжёлой симптоматике или при неэффективности психотерапии)
- SSRIs (сертралин, эсциталопрам) или SNRIs (венлафаксин) — эффективны при ГТР, ПТСР, панике, депрессии. Оценить необходимость и назначать/корректировать только психиатром.
- Для кратковременного контроля выраженной тревоги/паники при необходимости — осторожно бензодиазепины короткими курсами (риск зависимости).
- Обоснование: психофармакология ускоряет клиническое улучшение при выраженных симптомах и улучшает приверженность к психотерапии.
- Д. Комбинированный подход и стадирование
- Начинать с немедленных мер и базовой психообразовательной поддержки; быстро перейти к целевому виду терапии, соответствующему ведущей патологии.
- Если симптомы смешанные — приоритет отдавать наиболее инвалидизирующим/опасным симптомам (суицидальность, панические атаки с потерей контроля, выраженный избегательный паттерн при ПТСР).
- Если преимущественно реакция на потерю работы без критерия ПТСР и без тяжёлой депрессии — начать с краткосрочной терапии адаптации/психо‑социальной поддержки и CBT техник для тревоги; мониторить \(\4\)–\(\8\) недель.
- Е. Ведение и наблюдение
- План контроля: еженедельные/двухнедельные сессии в острой фазе ($\approx 4$–\(\8\) недель), затем каждые \(\2\)–\(\4\) недели; повторная оценка шкал через \(\4\)–\(\8\) недель.
- Координация с медицинскими специалистами (кардиолог, эндокринолог) и при необходимости с социальными службами (помощь в трудоустройстве).
- При отсутствии улучшения за \(\8\)–\(\12\) недель от адекватной психотерапии/фармакотерапии — рассмотреть изменение стратегии (другой препарат, комбинированная терапия, перевод к специалисту по ПТСР/ОКР).
4) Краткая алгоритмическая рекомендация для этого пациента
- 1-й визит: оценка риска/суицидальности, экстренная медицинская проверка (ЭКГ, ТТГ), скрининг GAD‑7, PHQ‑9, PCL‑5; психообразование и навыки снижения тревоги.
- 2–4 визит: уточняющее интервью (MINI/SCID), при выраженных навязчивых мыслей — оценка Y‑BOCS, решить первичную терапию (CBT/ERP/TF‑CBT).
- При выраженной психопатологии или неэффективности базовой терапии — направление к психиатру для обсуждения SSRI/SNRI.
- Мониторинг: повтор шкал через \(\4\)–\(\8\) недель; корректировка плана по результатам.
Если нужно — могу предложить конкретную структуру первых \(\4\)‑\(\6\) сессий (план по минутам) или набор шаблонных диагностических вопросов.