Кратко — применяю критерии по четырём блокам: клиника (тяжесть/функция), доказательность вмешательства, риски/противопоказания и практическая выполнимость/предпочтения. Ниже — с пояснениями.
1) Тяжесть и функциональное нарушение
- Лёгкая депрессия: преимущественно рекомендую психотерапию первой линии (CBT или IPT) — сильная доказательность для подростков.
- Если есть ухудшение функции (школа/общение), прогрессирующее ухудшение или симптоматика приближается к умеренной — рассмотреть комбинированный подход.
- Оценка по длительности: если симптомы сохраняются >$8\text{–}12$ недель без улучшения, пересмотреть стратегию.
2) Суицидальность, безопасность и психопатология
- Наличие активных суицидальных мыслей/планов, выраженной аутоагрессии, психотических симптомов или тяжёлой аппетит/веса/энергии — медикаментозное лечение и/или госпитализация и срочная психиатрическая оценка.
- Перед назначением антидепрессанта — обязательно оценить риск биполярного расстройства в анамнезе семьи/пациента (антидепрессанты могут индуцировать манию).
3) Доказательность вмешательств и выбор медикамента
- Психотерапия: CBT и IPT имеют хорошую доказательность для подростков с лёгкой/умеренной депрессией; эффект особенно при активном участии подростка и семьи.
- Антидепрессанты: для подростков наилучшие доказательства у флуоксетина; комбинированная терапия показывает преимущество при умеренной/тяжёлой депрессии. Для чисто лёгкой депрессии медикаменты обычно не рекомендуются как первичная опция в руководствах.
- Если рассматриваете медикамент: флуоксетин — обычно первый выбор; начинать с низкой дозы и титровать под наблюдением.
4) Риски медикаментозного лечения
- У подростков антидепрессанты связаны с повышением риска суицидальных мыслей/поведений — требуются частые наблюдения, особенно первые $2\text{–}4$ недели и при изменении дозы.
- Побочные эффекты (тошнота, бессонница, активация/раздражительность); при появлении сильной активации — немедленно пересмотреть терапию.
- Учитывать фармакологические взаимодействия, беременность/лактацию, сопутствующие заболевания.
5) Практические и предпочтительные факторы
- Доступность и качество психотерапии (наличие опытного детско‑подросткового ТТ/ИПТ) — если недоступна и состояние мешает функционированию, медикаментозная опция обсуждается.
- Предпочтение подростка и семьи: использовать shared decision‑making, объяснив пользу/риски.
- Наличие сопутствующих расстройств (анксіозность, СДВГ, наркомания) влияет на выбор и требует часто комбинированного подхода.
6) Мониторинг и критерии перехода к медикаментам или комбинированной терапии
- Оценивать эффект психотерапии через $6\text{–}8$ недель (или 6–12 сессий). При отсутствии значимого улучшения — рассмотреть добавление антидепрессанта или перевод на комбинированную схему.
- При начале антидепрессанта: частые визиты/контакты — например, еженедельно первые $2\text{–}4$ недели, затем каждые $1\text{–}2$ недели до стабилизации; документировать мониторинг суицидальности и побочек.
Короткая выводная формула принятия решения
- Лёгкая депрессия у подростка → первая линия: психотерапия (CBT/IPT), наблюдение.
- Переход к медикаментам или комбинированию при: выраженное функциональное нарушение, суицидальные признаки, отсутствие ответа на психотерапию через $6\text{–}8$ недель, или при предпочтении семьи/пациента и невозможности обеспечить психотерапию.
- При назначении антидепрессанта — предпочтительно флуоксетин, тщательное информированное согласие и интенсивный мониторинг риска.