Кратко — последовательная диагностическая стратегия и дифференциальный подход.
1) Срочность и «красные флажки»
- Сначала исключить угрожающие состояния: выраженная органная патология, суицидальный риск, выраженная кахексия, лихорадка, пороговые неврологические дефициты, стремительная прогрессия. При наличии — немедленная госпитализация/направление.
2) Целенаправанная история и осмотр
- Хронология: что появилось раньше — соматические жалобы или депрессия; как связаны обострения.
- Характер жалоб: локализация, связь с физической нагрузкой, сознательное/неосознанное усиление.
- Психосоциальные факторы, изменения функции, компенсации/выгоде (работа, страховка).
- Неврологический/общий статус — искать объективные признаки органики.
3) Дифференциация — ключевые диагнозы и отличия
- Депрессия с соматизацией: типичные соматические симптомы (усталость, сон, аппетит, боли) на фоне выраженной депрессии, пропорциональны настроению.
- Соматическое симптомное расстройство (SSD): преобладание телесных симптомов, чрезмерная фиксация/тревога по поводу здоровья, длительность симптомов ≥ $6$ месяцев, степень обеспокоенности несоразмерна.
- Ипохондрия/расстройство тревоги по поводу болезни: страх заболевания при минимальных симптомах.
- Функциональные неврологические расстройства (конверсия): неврологические симптомы, несовместимые с органической патологией.
- Хроническая боль/синдром утомления: ведущая физическая симптоматика с вторичной депрессией.
- Лекарственные/токсические причины и соматическая патология (гипотиреоз, анемия, В12-дефицит, инфекция, СКВ и др.).
- Симуляция/фиктивное расстройство: сознательное производство симптомов; искать внешнюю мотивацию.
4) Исследования и скрининг
- Скрининговые шкалы: PHQ-9 (депрессия), GAD-7 (тревога), PHQ-15 (соматизация); порог PHQ-9 ≥ $10$ часто указывает на клинически значимую депрессию; PHQ-15: умеренная/тяжёлая соматизация ≥ $10$–$15$.
- Структурированные интервью при необходимости (SCID, MINI).
- Базовый лабораторный набор (ориентировать по клинике): ОАК, биохимия (печень/почки/электролиты), ТТГ, В12/фолаты, глюкоза/ГГТ, CRP/ESR, при показаниях — антитела, серологии, неврологические тесты, токсикология, беременность.
- ЭКГ при сомнении/планируемой фармакотерапии.
5) Подход к дальнейшему обследованию
- Избегать чрезмерной «охоты» за органикой при типичных психогенных признаках; направлять обследование целенаправленно.
- Использовать байесовский подход: предтестовая вероятность органики и информативность каждого теста.
- При несоответствии симптомов объективным данным — думать о функциональном/психическом происхождении.
6) Работа с подозрением на SSD/конверсию/фиктацию
- SSD: признаки — стойкая озабоченность, частые визиты, диспропорциональная тревога; терапия — психотерапия (CBT, интерперсональная), персистентное управление первичным врачом, расписанный план обследований.
- Конверсия: искать несоответствие симптомов и анатомии; назначать неврологию и функциональную реабилитацию, психотерапию.
- Фиктивность/симуляция: осторожно, документировать объективные несоответствия, исследовать мотивацию, привлекать мультидисциплинарную команду.
7) Лечение и координация
- Одновременно: лечить выявленные медицинские причины; при подтверждённой депрессии — антидепрессанты (SSRIs/SNRIs) и/или психотерапия. Для мышечно-скелетной боли и соматизации SNRIs (например, дулоксетин) могут помочь.
- Психотерапевтические интервенции: CBT ориентированная на соматические симптомы, ACT, элементы мотивационного интервью.
- Налаживание рабочего терапевтического альянса, ограничение избыточных обследований, регулярные плановые визиты.
- Мультидисциплинарный подход: психиатр, терапевт/семейный врач, невролог, ревматолог/эндокринолог по показаниям.
8) План наблюдения
- Чёткие критерии эффективности терапии, сроки ревизии (например, через $4$–$8$ недель при фармакотерапии), мониторинг суицидального риска, функционального статуса и частоты обращений.
Коротко: установить срочные противопоказания, целенаправленно собрать анамнез и обследовать, использовать скрининг‑шкалы и базовые анализы, дифференцировать MDD vs SSD vs функциональные/органические причины по клиническим маркерам и временной связке, и далее — координировать лечение (медикаментозно + психотерапия) с ограничением ненужных исследований.