Кратко, по сути — механизмы и практические вмешательства.
Механизмы потери костной массы (при длительном постельном режиме)
- Механочувствительность: уменьшение нагрузок → снижение сигнала от остеоцитов → повышение секреции склеростина → ингибирование Wnt/β‑catenin → ↓остеобластогенеза и минерализации, ↓костиобразования.
- Гомеостаз резорбции: ↑экспрессии RANKL/↓OPG → активация остеокластов → ↑костной резорбции.
- Воспаление/катаболизм: ↑IL‑6, TNF‑α стимулируют резорбцию.
- Гормональные сдвиги: ↓эстроген/тестостерон, ↓IGF‑1, ↑кортизол, нарушения ПТГ/вит. D — всё усиливает резорбцию и уменьшает формирование кости.
Механизмы мышечной атрофии (саркопении)
- Снижение синтеза белка: ↓активация mTOR/IGF‑1 сигналинга → ↓мыш.протеинового синтеза.
- ↑Катаболизма: активация Ubiquitin–proteasome (MuRF1, Atrogin‑1) и автопагии → деградация миофибрилл.
- Нейромышечные изменения: снижение стимуляции мотонейронов, деградация NMJ → денервация.
- Гормональные и воспалительные факторы: ↓анаболических гормонов (тестостерон, GH/IGF‑1), ↑кортизол, ↑цитокинов → катаболизм.
- Снижение количества/функции спутниковых клеток → ухудшение восстановления мышц.
Реабилитационные вмешательства — какие и почему (эффективные комбинации)
1) Механические (первое значение)
- Ранняя мобилизация/прогрессирующие нагрузки: начать как можно раньше, цель — регулярная протективная нагрузка на кость и мышцы.
- Силовая тренировка (резистивная): эффективность для мышц и косного ремоделирования; ориентиры: $2\text{–}3$ раза в неделю, интенсивность для взрослых пациентов обычно $60\%\text{–}80\%$ 1RM; для очень ослабленных — начинать с $40\%\text{–}60\%$ 1RM и прогрессировать.
- Весонагружающие упражнения/ходьба/стояние: важны для кости; даже вертикализация и кратковременное стояние полезны.
- Нейромышечная электрическая стимуляция (NMES) при неспособности к активным упражнениям: параметры часто применимые — частота $35\text{–}50$ Hz, длительность импульса $200\text{–}400$ µs, цикл активности $10\%\text{–}30\%$, сессии $20\text{–}60$ мин, $1\text{–}2$ раза/день.
- Низкоамплитудная высокочастотная вибрация (LMHFV) как дополнение при постельном режиме: частота $20\text{–}40$ Hz, ускорение $0.3\text{–}0.6g$, $10\text{–}20$ мин/день — опционально для сохранения костного ответа при невозможности ударных нагрузок.
- Функциональная тренировка и ре‑нейромоторная стимуляция для восстановления координации и предотвращения падений.
2) Фармакологические (костная терапия — при подтверждённом остеопорозе; мышечные — ограничены)
- Антирезорбтивные:
- Бисфосфонаты (например, алендронат): типичные схемы $70$ mg еженедельно или $10$ mg ежедневно (назначать при переносимости и при нормальной функции почек).
- Деносумаб: $60$ mg п/к каждые $6$ месяцев (внимание: риск «рефраундного» ускорения потери кости при отмене — планировать последующую терапию).
- Анаболические препараты кости:
- Терипаратид (PTH 1‑34) $20$ µg п/к ежедневно — для тяжёлого остеопороза, курс ограничен (обычно до $24$ мес).
- Ромосозумаб (анти‑склеростин) $210$ mg п/к ежемесячно до $12$ мес (кардио‑риск учитывать).
- Для саркопении:
- Прямых одобренных безопасных «анаболиков» мало. Варианты: тестостерон у гипогонадных мужчин (строго по показаниям, мониторинг), экспериментальные SARMs и микостатин-ингибиторы на стадии исследований.
- Рассматривать коррекцию дефицитов (вит. D) и лечение эндокринных причин (гипотиреоз, гипогонадизм, чрезмерный кортизол).
3) Нутриционные (критично совместно с нагрузкой)
- Белок: цель для больного старшего/реабилитирующегося — $1.2\text{–}1.5$ g/kg/сут (при острой болезни/катаболизме). При почечной недостаточности — скорректировать.
- Лейцин/ВСАА: одномоментный приём лейцина $2.5\text{–}3$ g/приём стимулирует mTOR; HMB $3$ g/сут может уменьшать потерю мышц.
- Креатин: $3\text{–}5$ g/сут в сочетании с силовой нагрузкой улучшает силовые показатели.
- Энергетическая адекватность: избегать отрицательного энергетического баланса.
- Кальций/витамин D: поддерживать кальций общей потребности $1000\text{–}1200$ mg/сут и 25(OH)D > $30$ ng/mL ($75$ nmol/L); при дефиците — заменять (дозы по результатам анализа).
- Омега‑3 ПНЖК — потенциально адъювантны против воспаления и инсулинорезистентности.
Практический интегрированный план (пример)
- Ранняя вертикализация/опоры, постепенная активная и пассивная мобилизация.
- Если пациент может — начать силовую программу: $2\text{–}3$ раза/нед, прогресс по нагрузке; сочетать аэробную активность.
- Если не может активно: NMES $35\text{–}50$ Hz, $20\text{–}60$ мин/день + пассивное растяжение, вибрация при показаниях.
- Нутритивно: обеспечить $1.2\text{–}1.5$ g/kg белка, $1000\text{–}1200$ mg Ca, вит. D до > $30$ ng/mL; добавить лейцин/HMB и креатин при переносимости.
- Если диагностирован остеопороз (T‑score $<-2.5$ или перелом) — обсуждать начинающую фармотерапию (бисфосфонаты или деносумаб; при тяжёлом — терипаратид/ромосозумаб) с остеопорозным специалистом/эндокринологом.
- Оценить и лечить эндокринные нарушения (гипогонадизм, дефицит IGF‑1, избыточный кортизол).
Мониторинг и предостережения
- Контролировать функцию почек и кальций при бисфосфонатах/деносумабе; план на случай прекращения деносумаба.
- Терипаратид — лимит по длительности; ромосозумаб — оценка кардиориска.
- Ожидания: восстановление мышечной силы требует недель‑месяцев; костная масса медленнее — месяцы‑годы.
- Оценочные метрики: сила захвата (порог для саркопении: мужчины < $27$ kg, женщины < $16$ kg), скорость ходьбы ≤ $0.8$ m/s, SPPB, DEXA‑T‑score для кости.
Вывод: ключ — ранняя механическая стимуляция (даже NMES при невозможности активных упражнений) + адекватный белок/витамин D/кальций + целевая фармотерапия кости при необходимости + коррекция гормональных нарушений.