Кратко поэтапный план диагностики причин неэффективности антибиотика и выбор альтернативной терапии с учётом лабораторных данных.
1) Немедленные действия (пока ждёте результаты)
- Прекратить неэффективный антибиотик и взять культуры до начала новой терапии (кровь, моча, пунктат, бронхоальвеолярный лаваж и т.д.).
- Оценить тяжесть состояния: при сепсисе/шоке — эмпирическая широкая терапия + источник контроля.
- Провести визуализацию для оценки источника (УЗИ/КТ) и выполнить санацию/дренирование при необходимости.
2) Проверка возможных клинических причин «неэффекта»
- Неправильная идентификация возбудителя/контаминация культуры.
- Низкая концентрация препарата: нарушение приёма, фармакокинетика (почечная/печёночная дисфункция), взаимодействия.
- Плохая проходимость/доставка в очаг (абсцесс, био-плёнка, протез).
- Полимикробная инфекция или вирус/грибок.
- Наличие ферментативной или генетической резистентности.
3) Лабораторная и молекулярная диагностика (приоритетно)
- Подтвердить идентификацию возбудителя (MALDI-TOF или классика).
- Повторный посев и определение чувствительности (MIC): E-test/бульонный микроразведённый тест/автоматические системы.
- Обратить внимание на точную MIC; например, для ванкомицина критично, если $\text{MIC}>2\mu \text{g}/\text{мл}$.
- Специфические фенотипические тесты: ESBL, AmpC, карбапенемазы (mCIM), Carba NP.
- Молекулярные панели / ПЦР для генов резистентности: $\text{mecA},\text{vanA}/\text{vanB},{\text{bla}}_{\text{CTX-M}},{\text{bla}}_{\text{KPC}},{\text{bla}}_{\text{NDM}},{\text{bla}}_{\text{VIM}},{\text{bla}}_{\text{OXA-48}}$.
- При сложных/неясных случаях — WGS (секвенирование генома) для полной картины резистентности и плазмидов.
- Тесты на био‑плёнку/антибиотик проникновение при подозрении на протез‑ассоциированную инфекцию.
4) Фармакологическая оценка и мониторинг
- Проверить соответствие дозы препарату, функции почек/печени и необходимости коррекции.
- При парентеральных аминогликозидах/ванкомицине — мониторинг уровней:
- ванкомицин: цель ${\text{AUC}}_{24}/\text{MIC}=400\text{–}600$ (или треговые концентрации по локальным протоколам).
- Рассмотреть оптимизацию режима: болюс + непрерывная/удлинённая инфузия бета‑лактамов при микроорганизмах с повышенным MIC.
5) Выбор альтернативной терапии по механизму резистентности (ориентировочно; окончательный выбор — по MIC и клинической картине, консультация ID)
- Staphylococcus aureus:
- MRSA ($\text{mecA}$ положительный) — ванкомицин (если MIC допустим), при повышенном MIC или клинической неэффективности: даптомицин $6\text{–}8\text{мг}/\text{кг}$ в/в каждые $24\text{ч}$ (не для пневмоний), линизолид $600\text{мг}$ в/в или per os каждые $12\text{ч}$, цефтаролин (при чувствительности).
- Enterobacterales:
- ESBL-производящие (bla${}_{\text{CTX-M}}$) — карбапемемы (меропенем/имипенем); при подтверждённой чувствительности можно рассмотреть бета‑лактам/ингибитор в зависимости от MIC.
- AmpC — цефепим или карбапенем.
- КАрбапенемрезистентные (KPC) — цефтазидим‑авибактам или меропенем‑ваборбактам; при NDM — комбинация азтреонам+авибактам или цефидерокол (в зависимости от чувствительности).
- Pseudomonas aeruginosa:
- Выбирать по MIC: цефепим/цфтз/пиперациллин‑тазобактам/карбапенемы; для резистентных штаммов — цефтозолан‑тазобактам, цефтазидим‑авибактам, аминогликозиды (в комбинации), полимиксины (последняя инстанция).
- Acinetobacter:
- Часто требуется колистин или тигециклин/цефидерокол в зависимости от профиля.
- Enterococcus:
- VRE (vanA/vanB) — линизолид, даптомицин (доза выше стандартной при тяжёлых инфекциях), таргетные комбинации.
- Если подозрение на био‑плёнку/протезную инфекцию — сочетание хирургического вмешательства + антибиотик, способный проникать в био‑плёнку (рифампицин в комбинации при S. aureus-чувствительности).
6) Тактика при отсутствии быстрых результатов
- При тяжёлом состоянии — эмпирическая расширенная терапия, включающая агенты против предполагаемых механизмов резистентности, затем—дескалация по результатам MIC.
- Для бактериемии/сепсиса у пациентов с подозрением на CRE: эмпирически можно рассмотреть цефтазидим‑авибактам или меропенем‑ваборбактам если локальный уровень указывает на их эффективность.
7) Мониторинг и последующие шаги
- Корректировать терапию по результатам MIC/генетики; стремиться к антибактериальной деэскалации.
- Контроль клинического ответа, повторные культуры при отсутствии улучшения.
- Терапевтический мониторинг токсичности (почки, печень, СКТ) и концентраций.
- Консилиум с инфекционистом и клинико‑фармакологической службой.
8) Когда обращаться к специализированным методам
- Если стандартные тесты не объясняют резистентность или пациент рефрактерен — применять WGS, плазмидный анализ, фаго‑терапию в клинических испытаниях, комбинированные нестандартные схемы (под наблюдением ID).
Заключение: последовательность — взять культуры до антибиотика → уточнить вид и MIC → молекулярные тесты на ключевые гены → оценить фармакокинетику/дозу/санацию очага → назначить таргетную терапию по механизму (карбапемемы/цефтазидим‑авибактам/цефтолазан‑тазобактам/даптомицин/линизолид/тигецyklin/колистин/цефидерокол и т.д.) → мониторинг и деэскалация. Обязательно согласовать схему с специалистом по инфекциям и учитывать локальный антибиограмм.