Вкратце: быстрый набор массы и усталость при инсулинотерапии у больного с СД1 чаще связаны с избыточной суммарной дозой/неправильным соотношением базального и болюсного инсулина, «заеданием» гипогликемии, уменьшением глюкозурии при улучшении гипергликемии и прямыми анаболическими эффектами инсулина. Ниже — краткое объяснение механизмов и конкретные шаги оптимизации.
Почему так происходит (физиология и метаболизм)
- Энергетический баланс: набор веса при положительном балансе энергии: $\Delta E=E_{in}-E_{out}$. При одинаковой физической активности и питании снижение потерь глюкозы с мочой (+ уменьшение кетогенеза) приводит к накоплению калорий и весу.
- Анаболическое действие инсулина:
- стимулирует гликогеногенез и синтез триглицеридов в печени/жировой ткани;
- повышает активность липопротеинлипазы (LPL) → увеличение поступления жирных кислот в адипоциты;
- подавляет гормон-чувствительную липазу (HSL) → снижение липолиза.
- Гипогликемии и «заедание»: частые/ночные гипогликемии → компенсаторный приём калорий (снекинг) и страх гипогликемии → хроническое превышение потребления калорий.
- Недостаточная точность режима (например, слишком высокий базальный инсулин или неподходящая длительность действия) может давать ночные/утренние нарушения, днем — утомляемость; хронические пики/падения глюкозы вызывают усталость.
- Локальные эффекты (липогипертрофия в местах инъекций) ухудшают всасывание, приводя к колебаниям уровня глюкозы и к увеличению доз инсулина.
- Хроническая гиперинсулинемия → инсулинорезистентность (особенно при наборе веса), что требует всё больших доз инсулина — порочный круг.
Что проверить (диагностика)
- Садить дневник питания/инсулинов/глюкоз; CGM (непрерывный мониторинг) для выявления ночных гипо/гипер.
- Оценить места инъекций на липогипертрофию.
- HbA1c, профиль липидов, ТТГ, общий анализ крови (анемия), печёночные тесты, креатинин; при сомнении — С-пептид, антитела.
- Оценить сопутствующие лекарства (стероиды, антипсихотики).
Как оптимизировать лечение (практически)
- Коррекция режима инсулина:
- перейти на базально-болюсную схему с точным подбором базального инсулина (длинный аналог: гларгин/деглудек) и быстродействующих болюсов; или рассмотреть CSII (инсулиновая помпа) при значимых колебаниях/гипогликемиях;
- уменьшить «перебор» с базальным инсулином при отсутствии явной ночной гипергликемии;
- индивидуализировать коэффициенты чувствительности и инсулин-к-углеводам.
- Использование CGM/шлюзов для снижения гипогликемий и «заедания» — уменьшение компенсаторного потребления калорий и доз.
- Лечебное поведение:
- коррекция питания (контроль калорий, снижение быстрых углеводов, при необходимости низкоуглеводная диета в рамках безопасного ведения СД1);
- регулярная физическая активность (повышает инсулинчувствительность, уменьшает потребность в инсулине).
- Локальные меры: менять места инъекций, лечить липогипертрофию, обучить технике инъекций.
- Рассмотреть вспомогательную терапию в отдельных случаях (только под контролем эндокринолога):
- метформин (взрослым с избыточной массой и признаками инсулинорезистентности) для снижения потребности в инсулине;
- GLP‑1 агонисты могут снижать вес, но у пациентов с СД1 — осторожно и только в отдельных случаях (риск DKA);
- SGLT2‑ингибиторы дают потерю массы, но повышают риск евклинического/некетонного DKA у СД1 — крайне осторожно и редко.
- Исключить и лечить другие причины усталости и набора веса: гипотиреоз, анемию, депрессию, апноэ сна.
Ключевые практические подсказки
- Начать с анализа данных CGM/дневника: часто очевидна последовательность «гипогликемия → перекус → вес».
- Уменьшение неоправданно высокой суммарной дозы инсулина и оптимизация баланса базального/болюсного зачастую снижает набор веса и уменьшает усталость.
- Консультация эндокринолога/диетолога и обучение пациента (карб-контроль, техника введения, распознавание/предотвращение гипо) — обязательны.
Если нужно, могу предложить конкретный план обследований и типовые корректировки доз для случая с реальными значениями глюкоз/доз инсулина.