Кратко — какие причины и как дифференцировать.
Возможные причины
- Усиление/смещение состава микробиоты (дисбиоз, сверхрост введённых штаммов, SIBO): нелатентное усиление ферментативной активности даёт водянистую диарею, вздутие, иногда метеоризм.
- Инвазия/колонизация патогеном, занесённым вместе с пробиотиком (контаминация препарата) или независимая кишечная инфекция: бактериальные (Salmonella, Campylobacter, enteropathogenic E. coli), вирусные (norovirus, ротавирус) или паразитарные. Часто сопровождается лихорадкой и системными симптомами.
- Токсин-опосредованная пищевая интоксикация (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus): острый старт через несколько часов, выраженная рвота/диарея, температура бывает реже.
- Инвазивная инфекция, вызванная самим пробиотическим штаммом (бактераемия/фунгемия): описаны случаи Lactobacillus- и Saccharomyces-boulardii-фунгемии у иммунокомпрометированных и при наличии ЦВД/катетера; обычно лихорадка, бактериемия, системные проявления.
- Обострение воспалительного заболевания кишечника (IBD) — пробиотик мог спровоцировать обострение или совпадение по времени.
- Другие: C. difficile‑ассоциированная диарея (особенно после антибактериальной терапии), лекарственно-опосредованные реакции, аллергия на компоненты препарата, D‑лактатная ацидоз (редко — у пациентов с короткой кишкой).
Ключевые признаки для направления диагноза
- Время появления симптомов от приёма:
- интоксикация — через несколько часов;
- инфекция — через $1-7$ дней;
- инвазия/фунгемия — может развиться через $дни$ после приёма, часто сопровождается бактериемией.
- Характер стула: водянистый vs кровавый (кровь/слизь — в пользу инвазивной инфекции или IBD).
- Системные признаки: лихорадка ($\ge 38^{\circ }\mathrm{C}$), тахикардия, снижение давления — указывают на инвазивную/системную инфекцию.
- Риск-факторы: иммунодефицит, ЦВД/катетер, недоношенные/осложнённые больные, приём антибиотиков ранее, хронические заболевания ЖКТ.
Необходимые обследования (последовательность)
1. Немедленно: прекратить приём пробиотика; оценить тяжесть, госпитализировать при признаках обезвоживания/сепсиса.
2. Лаборатория:
- общ.анализ крови (лейкоцитоз/нейтрофилез), CRP/ESR; электролиты, почечные показатели; при подозрении на D‑лактат — газовый анализ крови и осмотр на метаболический ацидоз;
- посев крови при лихорадке/системных симптомах (до начала антибактериальной терапии).
3. Испражнения:
- мультиплекс‑PCR/GI‑панель (вирусы, основные бактерии, паразиты);
- культура кала на Salmonella/Shigella/Campylobacter, E. coli; тест на C. difficile (токсин A/B или PCR);
- микроскопия/антигенные тесты при соответствующем анамнезе (Giardia, Cryptosporidium).
- если подозревается участие пробиотического штамма — культура кала и/или посев крови с последующей идентификацией штамма (MALDI‑TOF, ПЦР/секции генотипирования).
4. Специфические тесты:
- при подозрении на Saccharomyces‑фунгемию — посев крови на грибки;
- дыхательный тест на SIBO (водород/метан) при подозрении на малое кишечное чрезмерное бактериальное разрастание;
- фекальный кальпротектин или лейкоциты/лактоферрин при подозрении на IBD/инвазивный процесс.
5. Инструментальные:
- при выраженной боли/подозрении на осложнения — УЗИ/КТ брюшной полости;
- при стойкой диареи/крови — колоноскопия с биопсиями для исключения IBD или псевдомембранозного колита.
Алгоритм принятия решения о терапии
- Лёгкая диарея без лихорадки: остановить пробиотик, гидратация, наблюдение.
- Лихорадка, выраженная дизентерия или признаки системной инфекции: госпитализация, взять крови/кала на посев/ПЦР, эмпирическая терапия по клинической картине (не начинать антибиотик, если можно собрать образцы) — при подтверждённой инвазии целенаправленная терапия; при Saccharomyces‑фунгемии — отмена пробиотика и противогрибковая терапия.
- Подозрение на C. difficile — специфическая терапия (vancomycin/ fidaxomicin) по протоколу.
- При доказанном пробиотическом штамме в крови — лечение согласно чувствительности и удаление источника (катетера), особенно у иммунокомпрометированных.
Как подтвердить причину
- Сопоставление временной связи и клинической картины + положительная микробиология: выделение того же штамма из препарата/кала и крови с генотипическим совпадением — подтверждает пробиотическую инвазию/контаминацию.
- Отрицательные паразит/бактериология и положительный мультиплекс‑PCR/токсин C. difficile — соответствующая интерпретация.
Ключевые практические рекомендации
- При развитии лихорадки и системных признаков после пробиотика — немедленно прекратить приём и обследовать на бактериемию/фунгемию.
- Особенно осторожно применять живые пробиотики у иммунокомпрометированных, с центральными линиями, в отделениях интенсивной терапии и у новорождённых.
- Не ре‑челленджировать препаратом до выяснения причины.
Если нужно — могу предложить краткий чек‑лист для клиники (какие тесты взять и в какой последовательности).