Кратко — почему после длительных НПВП снижается способность концентрировать мочу, как это проверить и что делать.
Механизмы (основные)
- Ингибиция циклооксигеназ (COX‑1/2) → ↓ синтеза простагландинов (особенно PGE2, PGI2). Последствия:
- Хроническая ишемия мозгового вещества почки из‑за снижения медуллярного кровотока → повреждение петли Генле/коллектора → нарушение контр­токового механизма и рециклинга мочевины (↓ медуллярного осмотического градиента).
- Тубулоинтерстициальное воспаление (острый или хронический тубулоинтерстициальный нефрит, AIN) и/или некроз сосочков → структурное повреждение сборных каналов, ↓ ответа на АДГ (вазопресин).
- В сумме: уменьшение медуллярного градиента и/или снижение чувствительности собирательной трубки к АДГ → неспособность концентрировать мочу (картина нефрогенного типа), возможное сочетание с ХПН.
Диагностика — последовательность и ключевые тесты
1. Анамнез: длительный/высокодозный прием НПВП, гематемез, боль в боку, лекарственные сопутствующие факторы.
2. Базовые анализы: сывороточный креатинин, BUN, электролиты, натрий, плазменный/мочевой осмоляльность:
- плазменная осмоляльность, мочевая осмоляльность (уровни численно указывать в мОсм/кг — см. критерии ниже).
3. Суточные симптомы: полиурия/полидипсия, никтурия.
4. Тесты концентрационной функции:
- Тест обезвоживания (water‑deprivation) с последующим введением десмопресина (DDAVP). Критерии:
- исходная мочевая осмоляльность < $300\text{mOsm/kg}$ + после DDAVP увеличение > $50\%$ → центральный ДИ;
- после DDAVP увеличение < $10\text{–}15\%$ → нефрогенный ДИ;
- промежуточная динамика → частичный вариант.
- (Альтернативно/дополнительно) стимуляция гипертоническим солевым раствором с измерением коопептина: значение коопептина > $21.4\text{pmol/L}$ при гиперосмолярности указывает на нефрогенный тип (если доступно).
5. Общий анализ мочи, осадок (лейкоциты, эозинофилы — при AIN), УЗИ почек (для исключения обструкции, признаков папиллярного некроза), при показаниях КТ/урограммa. При подозрении на AIN/неясном поражении — консультация нефролога, возможна биопсия почки для верификации тубулоинтерстициального поражения.
6. Оценка объема и электролитов при дегидратации/гипернатриемии; мониторинг диуреза.
Лечение (практические шаги)
1. Немедленно прекратить прием НПВП. Это основной и первоочередной шаг.
2. Коррекция объёма и электролитных нарушений по состоянию (аккуратно при гипернатриемии/обезвоживании).
3. Если подтверждён центральный ДИ — заместительная терапия десмопресином (DDAVP).
4. Если нефрогенный тип (трубочное/интерстициальное повреждение):
- Диета с ограничением соли и белка; обеспечение адекватного потребления жидкости.
- Тиазидные диуретики (например гидрохлортиазид) + низко‑солевая диета — уменьшают полиурию за счёт увеличения проксимальной реабсорбции воды. (Применять под контролем электролитов и функции почек.)
- Амилорид полезен при литиевой НДИ; при НПВП‑ассоциированной форме роль ограничена.
- НПВП обычно сами уменьшают полиурию (подавляя PGE2), но при НПВП‑индуцированном тубулярном повреждении их дальнейшее применение противопоказано.
5. Если подозревают острый тубулоинтерстициальный нефрит (AIN) и повреждение существенное — рассмотреть кортикостероиды (например преднизон ≈ $0.5\text{–}1\text{mg/kg/d}$ с постепенным снижением) после обсуждения с нефрологом и исключения противопоказаний; чем раньше — тем лучше шанс восстановления функции.
6. При выраженной или прогрессирующей потере функции — наблюдение/лечение хронической болезни почек, контроль АД, назначение нефролога; при подозрении на папиллярный некроз — соответствующая урологическая оценка.
Краткое резюме: длительные НПВП могут приводить не только к функциональной смене влияния простагландинов, но и к структурному повреждению мозгового вещества почки (AIN, папиллярный некроз, медуллярная ишемия) — это приводит к уменьшению медуллярного осмотического градиента и снижению ответа на АДГ, что даёт неспособность концентрировать мочу. Диагностика: анамнез, плазм/мочев. осмоляльность, тест обезвоживания + DDAVP (или коопептин), УА/образная диагностика; лечение: отмена НПВП, коррекция объёма/электролитов, специфическая терапия (DDAVP при центральном ДИ; тиазиды и диета при нефрогенном), рассмотреть кортикостероиды при AIN и консультацию нефролога.