Кратко — возможные клеточно‑молекулярные причины гематурии + утомляемости и анемии, и какие тесты подтвердят каждую гипотезу.
Причины (клеточно‑молекулярный уровень)
- Гломерулонефрит (иммунокомплексный или анти‑GBM, ANCA‑ассоциированный): депозиция иммунных комплексов/антител в базальной мембране клубочка → активация комплемента (С3, С5a), привлечение нейтрофилов, освобождение ROS и протеаз → повреждение эндотелия/подиоцитов → протеинурия и жёлтые/коричневые частицы крови в моче (дисморфные эритроциты, RBC‑цисты).
- Анти‑GBM болезнь (линейные IgG по GBM): прямое разрушение барьера → массивная гематурия.
- Васкулит (ANCA): активация нейтрофилов через Fc/PR3–MPO → сосудистое повреждение и кровотечение.
- Тубулоинтерстициальное/инфекционное повреждение (Цистит, Пиелонефрит, камень): локальное воспаление и механическая травма эпителия → гематурия без явных дисморфных эритроцитов.
- Опухоль мочевыводящих путей (карцинома мочевого пузыря, почки): локальное разрушение сосудов слизистой → макрогематурия.
- Хроническая потеря крови в мочу → железодефицитная анемия: ↓железа → ↓гемоглобина, микроситоз.
- Хроническая почечная недостаточность → снижение продукции эритропоэтина (EPO) перитубулярными фибробластами → нормо‑ или гипохромная анемия.
- Воспаление/хроническое заболевание → ↑IL‑6 → ↑гепсидин → блокирование ферропортина (ентероциты/макрофаги) → анемия хронического заболевания (феррум «заперт») .
- Гемолиз (внутрисосудистый/аутоиммунный): ускоренный распад эритроцитов → утомляемость, ↑LDH, ↑неконъюгированный билирубин, ↓гаптоглобин; иногда сопровождается микрогематурией при почечном вовлечении.
Ключевые диагностические тесты (алгоритм и что они покажут)
1. Общий анализ мочи + микроскопия осадка:
- наличие дисморфных эритроцитов и RBC‑лёгочных цилиндров → гломерулярная кровоточивость.
- эритроцитарные цилиндры (RBC casts) → повреждение клубочков.
- лейкоциты/бактерии → инфекция.
2. Суточная или отношение белок/креатинин в моче (protein/creatinine ratio) — оценка протеинурии.
3. Общий анализ крови (CBC): гемоглобин $\text{Hb}$ (нормы: мужчины $\mathrm{Hb}=130\text{–}170g/L$, женщины $120\text{–}150g/L$), MCV (норма $80\text{–}100\mathrm{fL}$), ретикулоциты — регенераторная реакция.
4. Железный профиль: сывороточное железо, ферритин, ОПВ (TIBC):
- железодефицит: ↓сер. железо, ↓ферритин, ↑TIBC.
- анемия хронического заболевания: ↓сер. железо, ↓/норм TIBC, норм/↑ферритин.
5. Биохимия почек: креатинин, eGFR, BUN — оценка ХПН (поясняет ↓EPO).
6. Эритропоэтин (EPO) при подозрении на почечную причину — ↓EPO при почечной недостаточности.
7. Маркеры гемолиза: LDH ↑, неконъюгированный билирубин ↑, гаптоглобин ↓, тест Кумбса (Coombs) — при аутоиммунной гемолитической анемии.
8. Иммунологические тесты при подозрении на иммунную причину:
- ANCA (c‑ANCA/PR3, p‑ANCA/MPO), анти‑GBM антитела, ANA, сывороточные иммуноглобулины, C3/C4 уровни (комплемент).
- ↑или ↓C3/C4 указывает на тип депозиции (например, гипокомплементемия в постинфекц./лупус‑ассоциированном GN).
9. Ультразвук почек/мочевого пузыря и/или CT‑urografy — исключить камни, опухоль, анатомические причины.
10. Цистоскопия при подозрении на опухоль мочевого пузыря или локальный источник кровотечения в нижних путях.
11. Микробиологические тесты: посев мочи, ПЦР на специфические патогены (при необходимости).
12. Биопсия почки (GL): показана при подозрении на иммунную гломерулопатию — светлая микроскопия, иммунофлюоресценция (IgG, IgA, IgM, C3, C1q), электронная микроскопия — уточняет патогенез и направляет терапию.
Дополнительные/специфические:
- Измерение сывороточного гепсидина (в исследовательских/специфических условиях) для подтверждения механизма анемии хронического воспаления.
- Серологические тесты на опухолевые маркеры в зависимости от клинической картины.
Краткий диагностический подход
1) Срочно: ОАМ + осадок + CBC + креатинин.
2) По результатам: если признаки гломерулярной кровопотери → иммунологические тесты + биопсия почки; если инфекция/камень/опухоль → УЗ/КТ и посев/цистоскопия; если анемия → железный профиль, ретикулоциты, маркеры гемолиза, EPO.
Если нужно, могу предложить конкретную последовательность тестов для данного клинического сценария.