Кратко, по пунктам — междисциплинарная диагностическая программа, первоочередные гипотезы и принцип интерпретации противоречивых данных.
1) Общий подход
- Системный сбор анамнеза (включая начало после инфекции/вакцинации, динамику, триггеры, ритм сна/бодрствования, когнитивный профиль, ортостатические симптомы, лекарства, психосоциальное).
- Стандартные скрининговые шкалы: усталость (например, Chalder), депрессия/тревога (PHQ‑9, GAD‑7), когнитивные тесты (MoCA или профиль нейропсихологического тестирования).
- Определить приоритет тестирования по клинической картине и ресурсам; многие исследования предварительно направить только при клиническом основании.
2) Иммунология (цель — выявить системное/нейро‑воспаление, аутоиммунную причину, реактивацию вирусов)
- Общие: hs‑CRP, ESR, иммунограмма (лимфоцитные субпопуляции: CD4/CD8, B‑клетки, NK), общий IgG/IgA/IgM.
- Автоантитела: ANA, ENA, антитела к рецепторам (например, анти‑NMDA при соответствующей картине), антифосфолипидный панель по показаниям.
- Цитокины/хемокины (выполнять в референс‑лаборатории; панели IL‑6, TNF‑α, IL‑1β, IFN‑γ) — интерпретировать осторожно (временная вариабельность).
- Вирусология: количественная ПЦР/антигены EBV, CMV, HHV‑6, при анамнезе COVID — маркеры/антитела; при подозрении на хронизацию — анализа на вирусную нагрузку.
- Исследования иммунной функции: тест NK‑цитотоксичности, функциональные тесты Т‑клеток при необходимости.
Что положительный результат означает: системное воспаление/аутоиммунитет или вирусная реактивация — направление к ревматологу/инфекционисту/иммунологу.
3) Метаболомика и метаболические тесты (цель — выявить энергетические/метаболические нарушения)
- Базовые: глюкоза натощак, инсулин, HbA1c, ферритин, B12, фолаты, вит D, электролиты, печёночные/почечные пробы, липиды, кортизол (утренний), ТТГ, свободные Т4/Т3.
- Таргетные: лактат/пируват (включая соотношение), аминокислотный профиль, органические кислоты мочи, ацилкарнитины, карнитин, метилмалоновая кислота.
- Неспецифическое: untargeted метаболомика плазмы/мочи в референс‑лаборатории (выявляет паттерны нарушения митохондрий, оксидативного стресса, воспалительных метаболитов).
- Митохондриальная функция: при подозрении — тесты на оксидативный фосфорилирование (иногда in vitro), митохондриальная ДНК при показаниях.
Значение: паттерн митохондриальной дисфункции/нарушений метаболизма энергии может указывать на биологическую основу усталости.
4) Нейровизуализация и функциональные исследования мозга
- МРТ головного мозга (структурная) с включением диффузионно‑тензорной визуализации (DTI) — обнаружение микроструктурных изменений.
- МР‑спектроскопия (MRS) для NAA, холина, лактата в регионах префронтальной коры/гиппокампа.
- Функциональное МРТ (resting‑state fMRI) — изменения коннективности по DMN/фронто‑стритальным сетям.
- Перфузия: ASL‑MRI; при подозрении — FDG‑PET или SPECT для оценки метаболизма.
- Электрофизиология: QEEG, при когнитивных жалобах — нейропсихологическое тестирование.
Интерпретация: нормальная структурная МРТ не исключает функциональные или метаболические нарушения; MRS/DTI/fMRI часто более чувствительны к субклініческим изменениям.
5) Микробиом и желудочно‑кишечная оценка
- Стул: 16S рRNA и/или shotgun метагеномика + анализ метаболитов (SCFA), дисбиотические индексы.
- Микробиология: ПЦР‑панели на патогены, тест на SIBO (дыхательный тест водород/метан) при симптомах.
- Пищевые аллергии/непереносимость по показаниям, гастроэнтерологическое обследование.
Значение: дисбиоз/недостаток SCFA/токсичные метаболиты могут давать системные эффекты и влиять на мозг через ось кишечник‑мозг.
6) Вегетативная система и сон
- Тильт‑тест (POTS/ортостатическая непереносимость), тесты HRV, QSART/sudomotor.
- Полисомнография при подозрении на апноэ сна или нарушения архитектуры сна.
7) Психоневрологическая и социал‑псих оценка
- Полный нейропсихологический профиль (память, внимание, исполнительные функции).
- Психиатрическое обследование для исключения маскированных депрессий, хронической тревоги, соматоформных расстройств.
8) Организация работы и последовательность
- Начать с клинически обоснованных, недорогих тестов: гормоны, B12, витамин D, базовые воспалительные маркеры, сонография/полисомнография, ортостатическая проба.
- Если первые тесты не дали ответа — далее метаболомика/иммунологические панели и нейровизуализация по показаниям; микробиом при жалобах на ЖКТ или подозрении на связь с симптомами.
- Привлекать специалистов параллельно: невролог, ревматолог/иммунолог, инфекционист, гастроэнтеролог, психиатр.
9) Приоритетные гипотез для проверки в первую очередь
- Сомнические расстройства/обструктивное апноэ сна.
- Депрессия/тревога/посттравматические состояния с маскированной утомляемостью.
- ПТФ/пост‑вирусный синдром (включая пост‑COVID, пост‑EBV) — оценка антител/ПЦР/клиники.
- Ортостатическая дисфункция / POTS.
- Митохондриальная/метаболическая дисфункция.
- Хроническое низкоуровневое системное или нейро‑воспаление / аутоиммунитет.
- Дисбиоз / SIBO влияющие на системный метаболизм.
10) Интерпретация противоречивых данных — принципы
- Начать с клинической вероятности: данные лаборатории должны соответствовать картине пациента, а не интерпретироваться сами по себе.
- Оценивать воспроизводимость: повторные тесты (время суток, фазы болезни) для переменных маркеров (цитокины, кортизол).
- Учитывать предтестовую вероятность и ложноположительные тесты при массовом скрининге (низкая положительная прогностическая ценность при низкой до теста вероятности).
- Синтез по паттернам: искать согласованные отклонения в нескольких плоскостях (например, метаболомика + MRS + снижение физической выносливости указывает на метаболическую причину).
- Исключать конфаундеры: лекарства, диета, курение, суплементы, аппликативные условия.
- При отсутствии четких биомаркеров — использовать объективное функциональное тестирование и динамическое наблюдение; рассматривать пробную терапию с мониторингом биомаркеров/функции.
- Мультидисциплинарный консилиум для интеграции данных и принятия решения о диагностических/терапевтических шагах.
11) Практические примеры интерпретации противоречий
- Нормальная МРТ, но сниженный NAA в MRS → функциональный/метаболический дефицит нейронов, а не макроскопическое поражение.
- Умеренно повышенные цитокины при нормальной клинической картине → повторить, оценить влияние инфекции/лекарств/ожирения; единичное повышение не диагностично.
- Паттерн дисбиоза в метагеномике без ЖКТ‑симптомов → учитывать влияние диеты, антибактериальной терапии; сопоставить с метаболитами (SCFA) и клиникой прежде чем лечить.
- Положительная автоантитела при отсутствии неврологической симптоматики → оценить титры, повторить через время и обсудить с ревматологом.
Заключение: цель — перейти от «нормальных стандартных анализов» к многоплановой картине: структурно‑функциональная оценка мозга + метаболический профиль + иммунологический статус + вегетативная и соматическая оценка. Диагностическая и терапевтическая стратегия должна быть поэтапной, с повторной оценкой и мультимодальной интеграцией данных.