Кратко — по принципам, критериям и последствиям.
1) Принципы (суть и применение)
- Утилитарный: цель — максимизировать общее благо (жизни, жизненные годы, QALY). Практически приоритет дают тем, у кого выше ожидаемая польза. Формула простого счёта пользы: $B_i=p_i\times L_i\times Q_i$, где $p_i$ — вероятность выживания при вмешательстве, $L_i$ — ожидаемые оставшиеся годы жизни, $Q_i$ — вес качества. Решение: выбирать пациентов с наибольшей суммарной пользой.
- Деонтологический: каждый имеет равное достоинство — нельзя использовать людей как средства. Подходы: равная вероятность (жеребьёвка), «первым пришёл — первым обслужен», или приоритет «самым нуждающимся/наиболее тяжёлым». Ограничение ресурса не оправдывает умаление прав отдельных.
- Республиканский (политико-нормативный): акцент на публичной легитимности, неподвластности (недопущении доминирования), социальной солидарности и защите общественной функции. Решения должны быть публично оправданы, процедурно обоснованы; допускает приоритизацию ролей, необходимых для функционирования общества (медики, спасатели), но с прозрачными правилами и временными ограничениями.
2) Дополнительные критерии — как включать и их аргументы/риски
- Возраст:
- За: «меньше прожитых лет» → больше потенциальных жизненных лет; простая утилитарная аргументация.
- Против: риск эйджизма, нарушение равного уважения; морально спорно использовать строгие возрастные пороги.
- Практика: учитывать в сочетании с прогнозом, избегать жёстких cutoff'ов; формула «максимизировать суммарные лет жизни»: $\max {\sum }_i{L}_i$.
- Социальная роль (например, медицинский персонал, критические инфраструктуры):
- За: инструментальная ценность (сохранение обслуживания других) и принцип возмездия/рекуперации (reciprocity) для тех, кто рисковал.
- Против: вызовет споры о том, кто «важнее», риск фаворитизма, политизации.
- Практика: временная, ограниченная приоритетизация ключевых работников с чёткими критериями.
- Уязвимость (социально-экономическая, хронические болезни, принадлежность к маргинализованным группам):
- За: уменьшает системные неравенства, защищает тех, кто исторически пострадал.
- Против: может снижать суммарную эффективность спасённых жизней; сложность объективной оценки «уязвимости».
- Практика: коррекция приоритета в сторону уязвимых, если это не приводит к непропорциональному ущербу общему благу.
3) Моральные и социальные последствия
- Утилитарный приоритет:
- Плюсы: максимизация числа спасённых/лет жизни.
- Минусы: чувство несправедливости у отвергнутых групп (пожилых, инвалидов), риск дискриминации, снижение доверия к медицине.
- Деонтологический приоритет:
- Плюсы: поддержка равного уважения, моральная ясность, меньше обвинений в дискриминации.
- Минусы: может привести к большему числу смертей; общественное чувство «неэффективности» в кризис.
- Республиканский подход:
- Плюсы: повышает легитимность решений через публичную процедуру, укрепляет солидарность и доверие; защищает от произвола.
- Минусы: политические споры, потенциальные конфликты интересов при определении «общественно важных» ролей.
Дополнительные общие последствия:
- Социальная напряжённость, протесты и судебные иски при непрозрачности или видимой несправедливости.
- Ухудшение доверия и сотрудничества с системой здравоохранения, деморализация персонала.
- Долгосрочное усиление или смягчение неравенств в зависимости от того, включены ли коррекции для уязвимых групп.
4) Рекомендации по практической реализации (чтобы минимизировать вред)
- Смешанный подход: баланс эффективности (утилитаризм), уважения (деонтология) и публичной легитимности (республиканство). Например, основной критерий — клиническая польза ($B_i$), плюс корректировки: одноразовый приоритет для ключевых работников и смягчающие коэффициенты для уязвимых.
- Формула-образец для приоритетного балла: $S_i=p_i\times L_i\times Q_i+\alpha R_i+\gamma V_i$, где $R_i$ — роль, $V_i$ — уязвимость, $\alpha ,\gamma$ — общественно выбранные веса (нормативный выбор).
- Процедурные гарантии: прозрачность, публичное обсуждение правил, независимые триажные комитеты, средства обжалования, ограничение во времени для исключительных правил, мониторинг последствий.
Вывод (коротко): никакой единственный принцип не устраняет все проблемы; наиболее этически приемлемо сочетать утилитарную эффективность с деонтологическим уважением к равенству и республиканской процедурной легитимностью, чётко оговаривая какие дополнительные критерии (возраст, роль, уязвимость) применяются, с прозрачными весами и защитами от дискриминации.