Алгоритм (кратко, по приоритетам — схема MARCH: Massive hemorrhage → Airway → Respiration → Circulation → Hypothermia/Head injury).
1) Оценка сцены и вызов помощи
- Обеспечить безопасность, вызвать скорую и сообщить: состояние, ориентировочное время эвакуации, проведённые заходы.
- При множественных пострадавших — сортировка по тяжести.
2) M — контроль массивной кровопотери (первоочередное)
- Немедленно остановить артериальное/обильное венозное кровотечение:
- При возможности наложить турникет на конечность выше раны: расположить $5\text{–}7\mathrm{cm}$ выше раны (не на сустав), ширина материала предпочтительно $\ge 3\text{–}4\mathrm{cm}$. Затянуть до прекращения кровотечения. Записать время наложения.
- Если кровотечение не останавливается — накладывают второй турникет проксимальнее первого.
- Не ослаблять турникет до передачи в стационар/операцию; время наложения обязательно фиксировать.
- Если турникет невозможен (шея, пах, подмышка, зона туловища): плотно тампонировать рану марлей/бинтом, применять прямое предварительное давление и компрессионную повязку; плотно набивать рану марлей/до кровоостанавливающих средств (при наличии гемостатических салфеток/агентов — использовать).
- При джанкциональных кровотечениях (пах, ягодицы, подмышка, шея) — комбинировать тугое давление/тампонирование, применять специальные джанкциональные турникеты или давящую повязку; при подозрении на перелом таза — наложить внешний бандаж/пояс (пелвик-байндер) по уровню больших вертел: сжать таз для уменьшения кровотечения.
- При проникающем ранении грудной клетки с открытой раной — закрыть клапанную рану герметичным тампоном/пластырем (по возможности односторонне), затем герметически и наблюдать.
3) A — воздухообеспечение
- Если пострадавший не в сознании или непроходимость дыхательных путей — провести санацию, положить на бок после остановки кровотечения (если нет подозрения на нестабильность позвоночника).
- При массивной кровопотере приоритет — остановка кровотечения; интубация/способ обеспечения дыхания — по показаниям.
4) R — дыхание
- Обеспечить оксигенацию (кислород, если доступен) и выявить угрозы (пневмоторакс, тяжёлая травма).
5) C — циркуляция, жидкостная ресусцитация
- Если кровотечение контролировано, оценить объемную поддержку:
- В условиях ограниченных ресурсов и при продолжающемся кровотечении применять тактику разрешённой гипотензии для неподарящих ТЧ (перфорирующие травмы): целевой систолический АД $90\text{–}110\mathrm{mmHg}$. Для ЧМТ/пожилых — быть более щедрым.
- Вливания: маленькими болюсами: $250\text{–}500\mathrm{mL}$ кристаллоидов, оценивать ответ; избегать чрезмерной гидратации, которая может усилить кровотечение.
- Если есть возможность и показания — массивная трансфузия/цельная кровь/балансные компоненты предпочтительнее; если доступны, вводить трамцематическую кислоту (TXA): болюс $1\mathrm{g}$ IV как можно раньше, желательно в пределах $<3\mathrm{h}$ от травмы (если есть возможность дальнейшего контроля инфузии — последующая инфузия $1\mathrm{g}$ за $8\mathrm{h}$).
- Контролировать ЧСС, АД, сознание, диурез (при возможности).
6) H — предотвращение гипотермии и мониторинг головы
- Укрыть пострадавшего тёплыми одеялами, по возможности греть инфузионные растворы; по возможности согреть область туловища и центра (подмышки, пах).
- Раннее предупреждение гипотермии снижает коагулопатию крови.
7) Дополнительные указания при ограниченных ресурсах и длительной транспортировке
- Документируйте время и вид всех вмешательств (время наложения турникета, введения препаратов).
- Не извлекать имплантированные/втянутые предметы — стабилизировать на месте.
- При ампутации — завернуть остаток конечности в чистую влажную повязку, положить в пакет и охладить отдельно (не класть непосредственно на лёд).
- Повторно осматривать и подтягивать/добавлять турникеты при необходимости; не снимать прежние.
- По пути поддерживать тепло, кислород, периодическую оценку гемодинамики и сознания, при ухудшении — срочная эвакуация в стационар.
- Передача приёму в стационаре: кратко передать: время травмы, время и тип наложенных турникетов, объем жидкостей/лекарств, описание раны и реакции на меры.
8) Ключевые предостережения (коротко)
- Турникет — безопасен и жизненно необходим при массивном артериальном кровотечении; не откладывать.
- Не снимать/ослаблять турникет вне операционной/без контроля врача.
- При невозможности контролировать кровотечение — приоритет эвакуации в хирургический стационар.
Эта последовательность позволяет максимально снизить смертность от кровопотери в условиях ограниченных ресурсов и длительной транспортировки: немедленное механическое кровоостанавливающее вмешательство (турникет/тампонирование) → поддержание жизненно важных функций → предотвращение вторичных потерь (гипотермия, коагулопатия) → быстрая передача в профильный стационар.