Кратко и по делу — алгоритм и ключевые отличия при дифференциальной диагностике депрессивного эпизода и генерализованного тревожного расстройства (ГТР) у молодого взрослого, с инструментами скрининга и вариантами терапии.
1) Основные клинические критерии и ключевые симптомы
- Депрессивный эпизод (MDD по DSM‑5/МКБ):
- Основные: стойкое снижение настроения и/или выраженная потеря интереса/удовольствия (анхедония) почти каждый день.
- Дополняющие: изменение аппетита/веса, нарушение сна (инсомния или гиперсомния), психомоторическая заторможенность/возбуждение, утомляемость, снижение концентрации/мышления, чувство вины/бесполезности, мысли о смерти/суицидальные идеации.
- Минимальная длительность: $\ge 2$ недель для эпизода.
- Генерализованное тревожное расстройство (GAD):
- Основное: чрезмерная, трудно контролируемая тревога/беспокойство по многим сферам почти каждый день.
- Сопутствующие: мышечное напряжение, усталость, раздражительность, нарушения сна, трудности с концентрацией, автономные соматические симптомы (сердцебиение, потливость); симптомы должны длиться $\ge 6$ месяцев.
- Отличия, помогающие дифференцировать:
- Ориентация мыслей: депрессия — фокус на утрате, вине, пассивности, пессимизме; GAD — будущее‑ориентированная чрезмерная забота/«что‑если».
- Основной симптом: анхедония/низкое настроение → депрессия; постоянная неконтролируемая тревога → GAD.
- Суицидальность, выраженные психомоторные изменения, глубокая апатия/изоляция чаще у депрессии.
- Мышечное напряжение и вегетативные симптомы (дрожь, тахикардия) — чаще у GAD, но перекрытие возможно.
- Временные критерии: $\ge 2$ недели vs $\ge 6$ месяцев.
2) Скрининговые инструменты и диагностические интервью
- Для депрессии:
- PHQ‑9 (порог: $\ge 10$ — существенная депрессия; 5–9 лёгкая).
- BDI‑II (Beck Depression Inventory).
- HAM‑D (рейтинг‑шкала для клиницистов).
- Для тревоги / GAD:
- GAD‑7 (порогы 5/10/15 — лёгкая/умеренная/тяжёлая).
- PSWQ (Penn State Worry Questionnaire) — специфичен для хронического worry.
- HAM‑A (Hamilton Anxiety Rating Scale).
- Универсальные / структурированные интервью:
- MINI, SCID (золотые стандарты для верификации диагноза).
- Дополнительно:
- HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) — для быстрой оценки обеих сфер.
- Обследование на сопутствующие состояния: употребление субстанций, щитовидная функция (TSH), анемия, метаболические нарушения при необходимости.
3) Подход к дифференциальной диагностике (практический алгоритм)
- Оцените безопасность (суицидальные мысли, психоз, тяжёлая седация) — при риске госпитализация/неотложная помощь.
- История: начало, длительность, прогресс, триггеры, суточный ритм, прошлые эпизоды, реакция на ранее назначенное лечение.
- Определите ведущую симптоматику (настроение/анхедония vs хроническая тревога/worry).
- Используйте PHQ‑9 и GAD‑7 одновременно; при сомнении проведите SCID/MINI или направьте к психиатру.
- Исключите медицинские и субстантивные причины; оцените коморбидность (часто встречается сочетание MDD + GAD).
- Если признаки обоих состояний — можно ставить MDD с тревожной спецификой или коморбидные диагнозы.
4) Варианты терапии (подбираются индивидуально)
- Немедикаментозные (первый выбор для лёгких/умеренных случаев и как базовая терапия):
- Психотерапия:
- CBT (когнитивно‑поведенческая терапия) — эффективна и при депрессии (акцент на поведенческую активацию) и при GAD (работа с worry, экспозиция, релаксация).
- Поведенческая активация — особенно при депрессии.
- IPT (межличностная терапия) — при MDD.
- ACT, MBCT, элементы релаксации/майндфулнес — полезны при тревоге и профилактике рецидивов депрессии.
- Психообразование, режим сна/физическая активность, уменьшение стимуляторов (кафеин), социальная поддержка.
- Фармакотерапия:
- Общие принципы: SSRIs и SNRIs — первые линии и для MDD, и для GAD (например, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин). Эффект обычно проявляется через несколько недель.
- При GAD: кроме SSRIs/SNRIs возможны дополнительные опции — буспирон (в качестве альтернативы или адъюванта), прегабалин (в некоторых странах/ситуациях), гидроксизин (короткий курс для симптомов). Бензодиазепины — только коротко и осторожно (риск зависимости), не предпочтительны у молодых.
- При депрессии: при недостаточном ответе — усиление (аугментация) антипсихотиком (арипипразол), литий в резистентных случаях, смена/комбинация антидепрессантов; мirtазapin или бупропион в зависимости от симптоматики (аппетит/сон, уровень тревоги).
- Мониторинг: особенно у молодых взрослых — наблюдать за суицидальными идеями при начале SSRI/SNRI; отслеживать побочные эффекты и ответ через 4–12 недель.
- Комбинированный подход (психотерапия + фармакотерапия) эффективнее при умеренных и тяжелых формах и при коморбидности.
5) Особые замечания
- Коморбидность высока — у многих молодых взрослых симптомы тревоги и депрессии сосуществуют; в таких случаях лечить оба состояния, начинать с вмешательства, которое адресует доминирующие симптомы.
- Если диагностическая неопределённость — короткий курс наблюдения с измеримыми шкалами и динамикой симптомов помогает уточнить картину.
- Направления к психиатру показаны при тяжёлом течении, суицидальном риске, неэффективности первой линии терапии или сомнений в диагнозе.
Краткая практическая формула: оценка безопасности → выяснить ведущую симптому (анхедония/глубокая грусть vs хронический неконтролируемый worry) → применить PHQ‑9 + GAD‑7 → исключить медицинские/субстантивные причины → выбрать психотерапию ± медикаменты (SSRIs/SNRIs) с мониторингом ответа и риска.