Кратко, по пунктам — диагностические гипотезы и междисциплинарные вмешательства для подростка с повторяющимися ночными кошмарами после переезда.
Диагностические гипотезы (приоритизация)
- Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD) — особенно при наличии травмы до/во время переезда или постоянных угроз (угроза депортации, преследование).
- Расстройство приспособления (adjustment disorder) с тревожной/депрессивной симптоматикой — частая реакция на эмиграцию/аккультурационный стресс.
- Острые стрессовые реакции (если симптоматика недавно).
- Генерализованное тревожное расстройство / депрессия — ночные кошмары как симптом.
- Нарушения сна: ночные кошмары (REM-related nightmares) vs ночные ужасы/парасомнии (NREM) — различать по содержанию, пробуждению, амнезии эпизода.
- Медикаментозно/вызванные веществами (лекарства, отмена, употребление) или соматические причины (эпилепсия, апноэ) — исключать при соответствующих признаках.
- Социально-культурные факторы: аккультурационный стресс, буллинг, языковой барьер, семейные конфликты.
Что оценивать (кратко)
- Детальный анамнез сна: время, частота, содержание кошмаров, пробуждения, дневная сонливость, связь с дневными событиями.
- Психотравмирующие события до/во время/после переезда.
- Психометрия: PTSD-скрининг (напр. UCLA PTSD RI или CPSS), SCARED/PHQ-A для тревоги/депрессии, CRAFFT — употребление веществ.
- Семейный контекст: поддержка, родительская психопатология, условия проживания, юридический статус.
- Медикаменты, соматический статус; при подозрении на парасомнию — показана полисомнография/неврологическое обследование.
- Оценка функционального ущерба (учёба, поведение, риск самоубийства).
Междисциплинарные вмешательства (стратегия ступенчато)
1) Немедленные меры (первичная помощь)
- Психообразование для подростка и семьи о природе кошмаров и реакции на переезд.
- Безопасность: оценка суицидального риска, план безопасности.
- Коррекция сна: соблюдение гигиены сна, регулярный режим, ограничение экранов перед сном, создание безопасной среды.
- Поддержка семьи, помощь в решении практических стрессоров (жильё, школа, документы) — через социального работника.
2) Психотерапевтические вмешательства (первый ряд)
- Imagery Rehearsal Therapy (IRT) — эффективна при повторяющихся тревожных кошмарах: пересочинить финал сна, репетиция позитивного образа в бодрствовании.
- Травмо-ориентированная терапия: TF-CBT (trauma-focused CBT) при PTSD/травме; включает экспозицию, обработку травмы, когнитивную реструктуризацию.
- CBT-I (когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице) — при проблемах засыпания/поддержания сна.
- Поддерживающая терапия, семейная терапия; работа с навыками регуляции эмоций, релаксацией, майндфулнес для подростка.
3) Медикаментозные опции (по показаниям, после консилиума)
- Мелатонин (низкие дозы) — для регулирования сна/циркадных сдвигов и как безопасный первичный шаг.
- Празозин — в некоторых случаях для PTSD-кошмаров (взрослые данные сильнее; у подростков применять осторожно, под наблюдением психиатра и контролем АД).
- Антидепрессанты/SSRIs — при выраженной депрессии/тревоге или PTSD согласно показаниям.
- Избегать бензодиазепинов у подростков по причине риска зависимости и ухудшения сна.
4) Дополнительные специалисты/услуги (междисциплинарная команда)
- Психиатр детско-подростковый (медикаментозная тактика, оценка риска).
- Клинический психолог/терапевт, обученный TF-CBT/IRT/CBT-I.
- Педиатр/врач сна (при сомнении в парасомнии; полисомнография) и невролог (при подозрении на эпилепсию).
- Социальный работник / юрист по вопросам иммиграции — для снижения внешнего стресса.
- Школьный психолог/куратор — адаптация в школе, мониторинг буллинга.
- Культурный посредник/переводчик при языковом барьере.
Когда направлять немедленно
- Суицидальная угроза, значимая функциональная декомпенсация, признаки психоза, частые травмирующие ночные эпизоды с травмами/опасностью — срочная психиатрическая/медицинская помощь.
Краткий план ведения (пример)
- 1–2 недели: оценка, безопасность, гигиена сна, мелатонин при необходимости, семейная поддержка.
- 2–8 недель: старт IRT и/или TF-CBT; социальная поддержка (школа, документы).
- 8–12 недель: оценка эффекта; при недостатке ответа — консультация психиатра для обсуждения праозина/SSRI; при подозрении на соматические причины — PSG/невролог.
Замечание по культурному контексту
- Учитывать значения снов в культуре семьи, использовать переводчика/посредника, вовлекать семью в лечение и решение практических стрессоров — это повышает эффективность вмешательств.
Если нужно, могу предложить шаблон скринингового опросника и пошаговую программу IRT/CBT-I адаптированную для подростка.