Кратко о Grenfell: пожар в жилой башне в Лондоне (год — $2017$, высота — $24$ этажа) привёл к примерно $72$ погибшим; анализ показывает сочетание человеческих, инженерных и регуляторных факторов, которые увеличили смертность.
1) Человеческие факторы
- Политика «stay‑put» (оставаться в квартирах) применялась как стандартная стратегия; при быстром внешнем распространении пожара это привело к задержке эвакуации у многих жильцов.
- Коммуникация и оповещение: неэффективные инструкции, задержки и противоречивые сообщения служб.
- Уязвимость населения: слабая мобильность, пожилые и инвалиды, языковые и социальные барьеры, что ухудшило способность к быстрой эвакуации.
- Поведенческие реакции: паника, недоверие к властям, нехватка тренировки/учений.
2) Инженерно‑технические факторы
- Горючая навесная вентилируемая облицовка и утеплитель (комплект материалов с горючим сердечником) сформировали «дымоходный» эффект для внешнего распространения огня.
- Нарушение огнестойкой целостности: пустоты в стыках, незапечатанные шахты и сервисные отверстия позволяли огню и дыму проходить между этажами.
- Отсутствие или недостаточность автоматического пожаротушения (спринклеры в жилых единицах и общих зонах).
- Ограниченные пути эвакуации: одна защищённая лестница, отсутствие альтернативных выходов/маршрутов.
- Неадекватные двери и герметизация квартир по отношению к дыму (пропускание продуктов горения в коридор).
- Тестирование отдельных компонентов (панелей) вместо всей системы облицовки в сборе.
3) Регуляторные/организационные факторы
- Нормативные допуски и лазейки: разрешение применения материалов с ограниченной горючестью в высоких зданиях при определённых тестах.
- Система сертификации и контроля: фрагментация ответственности между застройщиком, подрядчиками, инспекциями и сертификационными лабораториями; слабый контроль за монтажом.
- Ограниченный надзор местных органов и экономическое давление на подрядчиков/собственников для снижения затрат.
- Недостаток прозрачности: отсутствие централизованного реестра материалов/систем облицовки и истории проверок.
- Правоприменение и санкции были недостаточно жёсткими, что снижало стимулы к соблюдению.
4) Предложения комплексных изменений (архитектура норм, надзор, практика)
A. Материалы и системное тестирование
- Прямой запрет использования горючих наружных облицовочных систем на зданиях выше порога высоты: например, для жилых зданий выше $18\mathrm{m}$ требовать только негорючие классы (Euroclass) — $A1$ или $A2\text{-}s1,d0$.
- Обязательное тестирование «системы в сборе» (с учётом креплений, подконструкции и стыков) по признанным методикам (и ужесточение критериев прохождения теста), а не только отдельных панелей.
B. Пассивная и активная защита
- Требование к автоматическим установкам пожаротушения (спринклеры): обязательная установка в новых жилых зданиях выше порога, например в $11\mathrm{m}$ или выше, либо во всех новых многоквартирных домах; рассмотреть поэтапный монтаж в существующем фонде.
- Обязательное восстановление и проверка непрерывности противопожарной изоляции (cavity barriers) на каждом этаже и вокруг сервисных шахт; требовать акта приёмки монтажа.
- Минимум две независимые защищённые вертикальные эвакуационные линии (лестницы) для высотных жилых зданий; прессуризация лестниц/коридоров и эффективные системы дымоудаления.
- Повышенные требования к огнестойкости входных дверей квартир: для высотных зданий рассмотреть $FD60$ вместо $FD30$ (или эквивалентную защиту).
C. Практика проектирования и монтажа
- Обязательная проектная проверка пожарных сценариев (fire safety engineering) с моделью динамики пожара и распространения дыма для каждого проекта, с обязательной независимой экспертизой.
- Требование к приёмке работ третьей стороной (third‑party independent inspection) с правом приостановления эксплуатации при несоответствиях.
- Полная трассировка материалов и компонентов (серийные номера, сертификаты, отчёты о контроле качества) в цифровом реестре здания.
D. Надзор, ответственность и прозрачность
- Единый государственный реестр высоких зданий с данными по материалам облицовки, результатам проверок и планам ремонта; публичный доступ.
- Ужесточение ответственности: уголовная/административная ответственность для проектировщиков/подрядчиков/заказчиков при сознательном нарушении норм.
- Финансовые гарантии и фонды (insurance/bond) для обеспечения быстрого демонтажа/ремонта опасных решений без задержек из‑за финансовых проблем собственников.
E. Оперативная готовность и человеческий фактор
- Пересмотр политики эвакуации: гибкий, риск‑ориентированный протокол, где «stay‑put» применяется только при проверенных условиях; обучение и регулярные учения для жильцов; улучшение систем оповещения (дуальное голосовое/сигнальное оповещение).
- Программа идентификации и помощи уязвимых жильцов (реестр и планы подвоза помощи, волонтёрская поддержка).
- Обязательная прозрачная коммуникация во время инцидентов и служебные процедуры по оперативному изменению инструкций в реальном времени.
5) Иллюстрация эффекта (примерный расчёт сокращения риска)
Пусть вероятность тяжёлого исхода при сочетании неблагоприятных факторов = $P_0$. Введение мер даёт мультипликативные коэффициенты снижения: наличие спринклеров $k_s$, негорючая облицовка $k_c$, улучшенная эвакуация и коммуникация $k_e$, усиленный надзор $k_n$. Тогда итоговая вероятность
$$P=P_0\cdot k_s\cdot k_c\cdot k_e\cdot k_n.$$ Если условно $k_s=0.1$ (спринклеры — снижение риска на $90\%$), $k_c=0.2$, $k_e=0.5$, $k_n=0.7$, то
$$P=P_0\cdot 0.1\cdot 0.2\cdot 0.5\cdot 0.7=P_0\cdot \mathrm{0.007.}$$ То есть суммарное влияние комплексных мер потенциально снижает риск более чем на два порядка — иллюстрация необходимости сочетания мер, а не одной «волшебной» реформы.
Заключение: высокая смертность при Grenfell — результат взаимодействия технических уязвимостей (горючая облицовка, нарушения целостности), человеческих и организационных ошибок (политика эвакуации, коммуникация) и слабого регуляторного надзора. Эффективный ответ требует комплекса мер: запрет горючих систем на высотах, системное тестирование, спринклеры, дублированные пути эвакуации, усиленный независимый контроль, прозрачность данных и повышение ответственности участников.