Кратко и по существу — ошибки и меры по трём направлениям: проектирование, эксплуатация и поведенческая культура.
Проектирование — ошибки и исправления
- Горючая облицовка и утеплитель: использование горючих панелей/изоляции (как в инциденте Grenfell). Исправление — применять негорючие материалы (классы A1/A2) и исключать утеплители с горючим сердечником; проводить тестирование систем фасада (напр., по нормативам, эквивалентным BS\,8414).
- Воздушные полости и отсутствие дефендеров: непрерывные полости между этажами/панелями способствовали быстрому распространению огня. Исправление — монтаж противопожарных перекрывов (cavity barriers) на каждой линии перекрытия и в местах стыков.
- Нарушение компартментации: отверстия, негерметичные стены и двери, отсутствие противопожарных перегородок. Исправление — обеспечить проницаемость дымовых/огневых преград, герметизацию вводов сервисных трасс, пожаростойкость перегородок и дверей с рейтингами (например, $E{I}_{30}$, $E{I}_{60}$ и т.д. в соответствии с назначением).
- Отсутствие спринклерной защиты в жилых секциях: автоматические системы тормозят развитие пожара и снижают дымообразование. Исправление — установка автоматических спринклеров или локальных систем пожаротушения при проектировании и при поэтапной реконструкции.
- Недостатки путей эвакуации: один несрабатывающий или узкий пожарный выход/лестница, отсутствие защищённых эвакуационных коридоров. Исправление — минимум два независимых защищённых выхода; контроль за фронтами эвакуации, подпор воздуха/защита от дыма.
- Отсутствие адекватной сигнализации и дымоудаления: системы оповещения/детекции не охватывали все квартиры/комнаты. Исправление — централизованная система пожарной сигнализации и автономные дымовые извещатели в каждой жилой единице; системы дымоудаления и давление в лестничных клетках.
Эксплуатация — ошибки и исправления
- Некачественный монтаж и изменения после ввода в эксплуатацию: замена материалов без переоценки пожарной безопасности. Исправление — обязательная сертификация изменений, контроль соответствия проекту при реконструкциях.
- Отсутствие регулярных инспекций и обслуживания (двери, скатные перегородки, тамбуры, спринклеры, дымоходы). Исправление — регламентированные проверки и журнал обслуживания; независимый аудит.
- Плохое управление обращением с мусором и балконами (скопление горючих предметов). Исправление — правила хранения на балконах, регулярный вывоз мусора, мониторинг и санкции за нарушения.
- Неадекватное обеспечение пожарной безопасности при реконструкции: временные решения, незащищённые сервисные шахты. Исправление — временные перегородки, строгие требования к временным материалам и надзор.
- Отсутствие планов эвакуации и учёта уязвимых жильцов. Исправление — планы эвакуации, реестр людей с ограниченной мобильностью, назначение ответственных лиц и тренировки.
Поведенческая культура — ошибки и исправления
- Слепое доверие одной стратегии (например, «stay put»), когда компартментация/системы не гарантированы. Исправление — политика эвакуации должна быть динамической: стратегия «stay put» только если имеются документально подтверждённые эффективные компартментация и активные системы; в противном случае — поэтапная либо полная эвакуация.
- Недостаток информирования и доверия жильцов: жалобы игнорировались, люди не знали о рисках и действиях. Исправление — регулярные встречи, прозрачные отчёты о сертификации материалов и проверках, многоязычная информация.
- Отсутствие тренировок и обучения: люди не умеют действовать в условиях задымления/эвакуации. Исправление — регулярные учения, инструкции по использованию огнетушителей, поведение при задымлении.
- Социальные и организационные факторы: экономия на безопасности, слабый контроль со стороны собственников/управляющих. Исправление — обязательная финансовая прозрачность, выделение средств на ТО и безопасность, ответственность руководителей и подрядчиков.
Ключевые технические и организационные требования (кратко)
- Требование безопасности эвакуации: обеспечить $ASET>RSET$ (Available Safe Egress Time больше Required Safe Egress Time).
- Материалы фасада: негорючие (класс $A1/A2$) или сертифицированные системы с доказанным поведением.
- Системы активной защиты: автоматические спринклеры и системы пожарной сигнализации по всем жилым блокам.
- Компартментация: противопожарные перегородки с огнестойкостью в соответствии с назначением ($E{I}_{30}$, $E{I}_{60}$ и т.д.).
- Процедуры эксплуатации: периодические инспекции, реестр уязвимых жильцов, протоколы ремонта и изменений.
- Надзор и ответственность: независимый аудит после реконструкций, обязательная сертификация материалов и установка штрафов/исправительных мер за нарушения.
Итог: распространению пожара способствовали сочетание горючих материалов на фасаде, нарушенная компартментация, отсутствие спринклеров и надлежащего обслуживания, а также организационно-поведенческие просчёты (информирование, учёт уязвимых, неверная стратегия эвакуации). Устранение — технические меры (негорючие материалы, cavity barriers, спринклеры, герметичная компартментация), системный надзор и регулярные процедуры эксплуатации, а также формирование культуры безопасности через обучение, прозрачность и ответственность.